Ablehnungsbescheide der Kassen: Zwischen Sparsamkeit und Schikane

KommentarAblehnungsbescheide der Kassen: Zwischen Sparsamkeit und Schikane

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Krankversicherungen sagen häufig Nein zu Leistungen. Sie sollten ihren Versicherungsnehmern mehr Aufmerksamkeit schenken und sie als Menschen und nicht als "Fälle" betrachten

von Cordula Tutt

Es ist richtig, dass sich Krankenkassen darum kümmern, ob eine Krankschreibung angemessen ist oder das Hörgerät bezahlt werden soll. Doch bei psychischen Leiden oder bei Entscheidungen nur nach Aktenlage stehen die Versicherungen auch zu Recht in der Kritik.

Ja was denn nun? Die gesetzlichen Krankenversicherungen machen dank des staatlich festgesetzten wie üppigen Einheitsbeitrags Überschüsse wie nie. Ende 2012 lag die Reserve des gesetzlichen Systems wohl bei 28 Milliarden Euro, im laufenden Jahr wachsen die Überschüsse weiter. Zeitgleich streichen sie einzelnen Versicherten Leistungen wie das Krankengeld oder verweigern Eltern-Kind-Kuren, stellen sich beim Hörgerät quer.

Krankenversicherte in Deutschland bekommen in hunderttausendfach ein Nein der Kasse, wenn sie Krankengeld, Reha oder Hilfsmittel beantragen. Das geben die Zahlen des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) für 2012 her. Bei 1,5 Millionen Krankschreibungen fragten die Kassen Gutachten des MDK an, in 16 Prozent der Fälle folgerten die Prüfer: Patient kann arbeiten. 700.000 Mal prüfte der Dienst im Versicherungsauftrag, ob die Rehabilitation fürs Knie oder auch nach inneren Operationen angemessen sei. Bei 40 Prozent sagten die Kontrolleure: Voraussetzungen nicht erfüllt. Für Hilfsmittel wie Hörgeräte wurden 500.000 Gutachten geschrieben, in 37 Prozent der Fälle hieß es: Nein.

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Beliebt macht man sich so nicht. Doch wer jetzt nur aufschreit und „ungerecht“ ruft, blendet aus, dass ein Gesundheitssystem nur funktioniert, wenn Geld fürs Wesentliche da ist und nicht schon fürs eher Wünschenswerte ausgegeben wurde.

Entscheidungshilfe: Gesetzlich oder privat versichern?

  • Verdienen sie mehr als die nötige Pflichtversicherungsgrenze von derzeit 53.550 Euro im Jahr?

    Ja: PKV geht
    Nein: Sie dürfen aus gesetzlichen Gründen nicht in die PKV

  • Sind Sie sich sicher, dass Sie zeitlebens auch höhere PKV-Beiträge zahlen können?

    Ja: spricht für die PKV,
    Nein: überlegen Sie es sich zwei Mal - Drin gefangen, drin gehangen

  • Haben Sie Familie? Oder planen Sie eine eigene Familie?

    Ja: in der GKV sind ihre Kinder kostenlos mitversichert, in der PKV kosten sie im Schnitt 120 Euro pro Kind und Monat extra
    Nein: dann ist die PKV für Sie vermutlich günstiger als die GKV

  • Legen Sie Wert auf Kinderbetreuung im Krankheitsfall?

    Ja: GKV übernimmt sie unter Voraussetzungen
    Nein: spricht für die PKV, in der Kinderbetreuung nicht als Standardleistung gilt

  • Legen Sie Wert auf Eltern-Kind-Kuren?

    Ja: diese Leistung übernimmt nur die GKV
    Nein: dann kann eine private Krankenversicherung günstiger sein

  • Legen Sie Wert auf die Erstattung von Brillen?

    Ja: davon zahlt die GKV nichts, nur die PKV
    Nein: spräche für GKV

  • Legen Sie Wert auf unauffälligen Zahnersatz?

    Ja: die GKV spart daran, dort bräuchten Sie eine private Zahnzusatzversicherung, bei der PKV brauchen Sie diese in der Regel nicht
    Nein: dann reichen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aus

  • Legen Sie Wert auf alternative Heilmethoden?

    Ja: achten Sie auf die Wahl des GKV-Anbieters, einige erstatten auch Akupunktur und andere Verfahren. Oft ist die PKV aber kulanter

    Nein: GKV reicht aus

  • Legen Sie Wert auf Krankentagegeld, falls Sie länger als sechs Wochen in einem Jahr unter der selben Krankheit leiden und der Arbeitgeber deshalb die Lohnfortzahlung einstellen kann?

    Ja: die GKV zahlt. Die PKV zahlt Krankentagegeld nur, wenn diese Leistung zusätzlich vereinbart und über höhere Beiträge bezahlt wird
    Nein: dann spielt dieser Aspekt bei der Entscheidung GKV oder PKV keine Rolle

  • Sind Ihnen Wohlfühl-Elemente wie Einzelzimmer und Chefarztbehandlung wichtig?

    Ja: das spricht für eine Privatversicherung

    Nein: dann genügen die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse

  • Sind Sie bereit und in der Lage, Arzthonorare – auch für eine ganze Familie - vorzuschießen?

    Ja: Dann ist die PKV kein Problem
    Nein: dann ist der Abrechnungsmodus der GKV besser. Sie zahlt sofort.

Es ist keine stille Rationierung, die hier zwischen Sachbearbeitern einer Kasse und ihren Versicherten ausgefochten wird, weil kein Geld da ist. Hier zeigt sich eher, dass die oft noch miefigen Krankenkassen langsam übernehmen, was wir von kostenbewussten Unternehmen erwarten. Auch von jenen, die nicht Gewinn maximieren, sondern die Versorgung verbessern sollen. Sie überprüfen, wohin das Geld fließt und hinterfragen Entscheidungen von Ärzten, Hörgeräte-Akustikern und Reha-Einweisern. Denn die medizinischen Leistungen für den einen sind immer Ausgaben für andere Versicherte, Lohnnebenkosten für Arbeitgeber und Steuerzuschuss für die Allgemeinheit.

Hier treffen zwei Interessen aufeinander, die beide immer zu einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem gehört haben. Kranke müssen so versorgt werden, dass sie möglichst wieder gesund werden oder dass ihr Leiden gelindert wird. Irgendjemand muss das aber auch bezahlen und viel Leistung bringt nicht immer viel Gesundheit. Auch das ist eine Erfahrung im deutschen Gesundheitssystem, das viel mehr als in anderen Ländern auf Wahlfreiheit der Patienten setzt und beinharte medizinische Berufslobbys hat. Das macht Gesundheit in Deutschland immer wieder teurer als in Nachbarländern, die Menschen aber leider überhaupt nicht gesünder.

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