Klage gegen Krankenkasse: Im Zweifel vor Gericht gehen

Ob Krankentagegeld, Heilbehandlung oder Kuren: Die Krankenkassen zahlen ihren Kunden nicht immer so viel wie gedacht. Manchmal tricksen sie sogar. Wie sich gesetzlich Versicherte dagegen wehren können.

Streichpotenzial der Krankenkassen

Krank gespart

Die gesetzlichen Krankenkassen haben seit dem einheitlichen Krankenkassenbeitrag kaum noch eine Möglichkeit Mitglieder zu locken. Auch der Zusatzbeitrag ist zumindest auf absehbare Zeit bei keiner der Kassen ein Thema. Die letzten Kleinigkeiten, mit denen die Kassen sich attraktiver darstellen können sind freiwillig und jederzeit zu revidieren. Über Kürzungen werden die Mitglieder meist nur dezent und manchmal erst auf Nachfrage informiert. Eine Aufstellung, welche Kasse, welche Leistung streicht, ist nicht möglich, da viele Kassen über Ihre Pläne noch nicht abschließend beraten haben. Den Kunden bleibt nur, selber bei Ihrer oder einer anderen Krankenkasse nachzufragen, ob und in welchem Maße die freiwilligen Leistungen eingeschränkt werden. Dies betrifft vor allem die freiwillig Versicherten Mitglieder, die für die Krankenkassen in aller Regel besonders attraktive Mitglieder sind. Wenngleich Krankenkassen keine Aufnahmeanträge ablehnen dürfen, ist es gängige Praxis, jungen gesunden Mitgliedern etwas zu bieten und älteren Interessenten mit Hinweis auf eingeschränkte Leistungen die Mitgliedschaft wenig attraktiv erscheinen zu lassen. Nachfolgend eine Liste mit freiwilligen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen, die Sie als Mitglied nutzen können und die bares Geld sparen können. Fragen Sie bei den Punkten, die Ihnen wichtig sind, bei Ihrer Krankenkasse nach, ob diese auch 2012 noch die freiwilligen Leistungen erfüllen oder sie schmälern wird.

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Zahnprophylaxe

Gesunde Zähne sind viel wert. Die jährliche Vorsorgeuntersuchung ist wichtig, um nicht etwaige Zuschüsse beim Zahnersatz zu verlieren. Allein aus hygienischen Gründen empfiehlt sich zusätzlich die professionelle Zahnreinigung oder Prophylaxe. Einige Krankenkassen zahlten bis Ende 2011 noch zwei dieser Reinigungen pro Jahr. Künftig kann es sein, dass die Prophylaxe, die je nach Zahnarzt zwischen 50 und 200 Euro kosten kann, nur noch einmal im Jahr übernommen wird.

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Bonusheft

Mit gesundem Lebensstil Geld sparen – das ist das Versprechen der Bonushefte, mit denen verschiedene Krankenkassen Geld ausbezahlen, zum Beispiel für einen gesunden Body Mass Index, die Bestätigung Nichtraucher zu sein oder der aktiven Mitgliedschaft  in einem Sportverein. Wer das Bonusheft 2012 neben die Ausgabe von 2011 legt, kann unter Umständen feststellen, dass die ausgelobten Prämien von 20 auf 10 Euro halbiert werden oder die Hürden deutlich höher gelegt werden. Grundsätzlich werden die Scheckhefte auch weiterhin angeboten, die einzelnen Auflagen aber strenger gehandhabt.

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Gesundheitskurse

Auf Kosten der Krankenkasse zum Yoga oder Rückentraining – der Zuschuss wird unter Umständen gesenkt. Einzelne Kassen tragen künftig nicht mehr die vollen Kosten, sondern nur noch anteilig und unter Umständen nur bis zu einem Maximalbetrag, der unter den Kosten des Kursus liegen kann.

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Akupunktur

Mit Nadeln gegen den Schmerz – eine umstrittene Therapie, die bislang nicht vom gesetzlichen Katalog der Leistungen umfasst wurde. Einige Kassen haben die Therapie dennoch getragen. Das kann 2012 anders sein.

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Impfungen

Bei einer Safari wilde Tiere sehen oder im Dschungel ganz nah bei den Tieren sein – manche Reisen bergen das Risiko, sich mit Malaria oder einer anderen Krankheit anzustecken. Impfungen bei Auslandsreisen sind eine freiwillige Leistung der Krankenkasse, die schnell auf die Prüf- und anschließend die Streichliste der Kasse kommen kann.

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Heilmittel

Nach einer Operation helfen Schienen oder Bandagen, die Wunde oder den Bruch schneller heilen zu lassen. Im besten Falle sind dies angepasste Modelle. Künftig kann es passieren, dass Ihre Kasse nur noch die Kosten für die Schiene von der Stange übernimmt. Das kostet Sie zwar erstmal nicht mehr Geld, wenn Sie jedoch die bestmögliche Versorgung wünschen, müssen sie unter Umständen bei Ihrer Kasse selbst in die Tasche greifen.

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Wer einen schweren Unfall hatte, kommt sich schnell verloren und allein gelassen vor. Die Verzweiflung über die eigene Lage wird umso schlimmer, wenn sich irgendwann noch die Krankenkasse quer legt. Denn dann fehlt schnell das Geld für eine weitere Behandlung, die Aussicht auf Besserung verspricht.

Einige extreme Fälle, in denen Krankenkassen Geld für Patienten verweigerten, hat im Januar ein Film des Südwestfunk beschrieben. Die Beispiele zeigen: Der Spardruck führt nicht nur bei privaten Versicherern, sondern auch im gesetzlichen System dazu, dass immer häufiger wichtige Leistungen auf zweifelhafte Weise abgelehnt werden.

• Beispiel Schlaganfall. Eine Frau blieb danach halbseitig gelähmt. Zuerst zahlt ihre Krankenkasse die Reha, dann jedoch nicht mehr. Sie sei "austherapiert", noch mehr würde sich nicht mehr lohnen. 

• Beispiel Bandscheiben-Probleme. Ein Kraftfahrer bezog wegen chronischer Beschwerden Krankengeld. Dann jedoch strich ihm die Kasse die Zahlungen - wegen eines Formfehlers.

• Beispiel Verordnungen des Arztes. Krankenkassen stellen diese infrage und zahlen nicht, obwohl der Arzt ein Medikament oder eine Therapie verschrieben hat. 

Für Anwälte und Patientenschützer sind das keine Einzelfälle. Der Präsident der Patientenschutzorganisation DGVP, Wolfram-Arnim Candidus, kritisiert, die Versicherten würden von den Ihnen zustehenden Leistungen in Kranken- und Pflegeversicherung offensichtlich immer stärker und willkürlich ausgeschlossen. Das erfolge selten transparent und nachvollziehbar. „Wir müssen von verdeckter Rationierung sprechen.“ 

Fallpauschalen statt tatsächlichem Bedarf

Patientenschützer kritisieren das ökonomische Denken im Gesundheitswesen. So seien bei Krankenhausaufenthalten Fallpauschalen für die Abrechnung das entscheidende Kriterium – und nicht ob noch Behandlungs- und Betreuungsbedarf besteht. So mancher Krankenhaltaufenthalt ist daher unerwartet kurz, mitunter auch, weil die Krankenkasse auf die Klinikärzte und Klinikleitungen Druck ausübt. Die Klinik, die zu Gunsten des Patienten entscheide und weiter behandele, werde anschließend kritisiert, stellt Patientenschützer Candidus fest. Gegebenenfalls werde die Zahlung für die erbrachten Leistungen gekürzt oder verweigert. Das wollen sich nur wenige leisten.

Wie hoch die Ablehnungsquoten der Krankenkassen sind, ist nicht bekannt. Dass es sich jedoch um keine Einzelfälle handelt, zeigt folgender Hinweis der Zeitschrift Finanztest. Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) hätten im Jahr 2009 rund 77.000 Widersprüche in der Kranken- und Pflegeversicherung bearbeitet. Das seien drei Widersprüche auf 1.000 Versicherte. In 40 Prozent aller Fälle habe die Kasse eingelenkt, ohne dass der Versicherte vor ein Gericht ziehen musste.