Berlin Ende vergangenen Jahres gab es wieder Negativschlagzeilen wegen drohender Versorgungsengpässe mit Antibiotika in deutschen Krankenhäusern und Apotheken. In China war eine Fabrik explodiert, die einen Großteil der weltweit verfügbaren Mengen des Penicillin-Antibiotikums Piperacillin und des β-Lactamase-Hemmers Tazobactam verarbeitet. Die beiden Medikamente sind besonders wirksam gegen schwere Krankheiten, auch bei den gefürchteten Krankenhausinfektionen. Bis ins Frühjahr drohen dadurch nun auch in Deutschland Versorgungsengpässe in Praxen und Krankenhäusern.
Der Vorfall in China ist nur ein Beispiel dafür, wie sehr sich die Gesundheitssysteme weltweit bei der Versorgung mit wirksamen Medikamenten inzwischen in die Hände ausländischer Hersteller gegeben haben. Immer wieder führt diese Abhängigkeit zu Engpässen bei wichtigen Antibiotika. Vor Piperacillin und Tazobactam passierte das schon bei Daptomycin, das bei Resistenzen gegen andere Antiobitika hoch wirksam ist, und beim Breitspektrum-Antibiltikum Ampicillin/Sulbacta. Infektologen sehen durch diese Entwicklung längst die Versorgungssicherheit in Deutschland gefährdet.
Die Politik hat bisher keine befriedigende Antwort auf das Problem gefunden. Nun gehen die Hersteller selbst in die Offensive. Der Verband Pro Generika trat mit zwei Gutachten an die Öffentlichkeit. Danach sind in Deutschland Antibiotika in den vergangenen Jahren immer billiger geworden. Nicht nur, weil inzwischen 84 Prozent der in Arztpraxen und 87 Prozent der in Kliniken eingesetzte Antibiotika Generika sind – also preiswerte Nachahmerprodukte von aus dem Patentschutz gelaufenen Originalmedikamenten. Ein großer Teil der Preissenkungen geht auch auf die Rabattverträge der Hersteller mit den Krankenkassen zurück. „Und diese Preisausschreibungen der Kassen, bei denen in einem Drittel der Fälle nur ein Hersteller eines Antibiotikums den Zuschlag erhält, haben zudem zu einer deutlichen Konzentration bei der Zahl der Anbieter geführt“, so Martin Albrecht vom IGES-Institut.
Zumindest soweit es um in den Arztpraxen verordnete Medikamente geht. Beide Effekte, so Albrecht, begünstigten aber das Auftreten von Versorgungsengpässen. Bei vorrangig in Krankenhäusern eingesetzten Antibiotika, die häufig nicht als Pille oder Kapsel sondern per Spritze verabreicht werden, sieht die Lage zwar etwas anders aus. Dort ist die Zahl der Anbietet gewachsen, was eigentlich die Gefahr von Lieferengpässen verringert, da man Alternativen hat, wenn eine Hersteller ausfällt. Doch gleichzeitig sind auch hier die Preise massiv gesunken. Und dies erhöhe, so Albrecht, die Gefahr von Lieferengpässen.
Das Problem wird dadurch verschärft, dass die von den Herstellern in Deutschland zugestandenen Preissenkungen eine Kehrseite haben: Sie ließen sich nur realisieren, weil die eigentliche recht aufwendige Antibiotika-Herstellung immer mehr in Niedriglohnländer verlagert wurde. Inzwischen kommen 80 Prozent der Vorprodukte und Wirkstoffe, die in Deutschland fertiggestellt bzw. hier eine deutsche Umverpackung gesteckt werden und einen deutschen Beipackzettel bekommen, aus dem EU-Ausland, die meisten aus China, Indien oder der Mongolei, so Morris Hosseini von der Unternehmensberatung Roland Berger.
China konnte seine großen Produktionskapazitäten nicht zuletzt deshalb seit den 1980er-Jahren aufbauen, weil es dafür massive Subventionen vom Staat gab. Beim Antibiotikum Amoxicillin, das am häufigsten in Deutschland eingesetzt wird, sieht die Lieferkette nun so aus: Für die erste der drei Produktionsstufen gibt es für die weltweite Versorgung vier relevante Hersteller in und zwei außerhalb Chinas. Für die chemische Synthese des Endprodukts gibt es sechs relevante Produktionsstätten in China und sechs weitere in anderen Niedriglohnländern.
Diese geringe Zahl der Hersteller erhöhe schon für sich genommen die Gefahr von Lieferengpässen, meint Hosseini. Zumal es sich deutsche Unternehmen wegen des Preisdrucks in Deutschland nicht leisten könnten, mit mehreren dieser Hersteller Vertragsbeziehungen zu erhalten. Wenn dann eine Produktionsstätte in China explodiert, wie im vergangenen Jahr geschehen, resultierten daraus sofort Lieferengpässe. Die könne es aber auch geben, wenn die chinesische Politik die in der Regel im Vergleich zu Deutschland niedrigen Standards etwa für Umweltschutz oder Arbeitssicherheit anhebt. Unternehmen, die sie nicht erfüllen, dürften dann erst mal nicht mehr produzieren.
Lösung mit Pferdefuß
Bork Bretthauer, der Chef des Verbandes Pro Generika, ist der Meinung, dass dieses Problem nicht allein mit einem besseren Informationssystem über drohende Lieferprobleme in China oder Indien gelöst werden könne, wie sie die Ortskrankenkassen fordern. Auch Bevorratung allein könne das Problem nicht lösen. Deutschland müsse sich vielmehr ernsthaft fragen, ob es nicht doch nötig sei, wieder eine eigene Produktion in Deutschland aufzubauen. Auch Roland-Berger kommt in seiner Studie zu diesem Ergebnis.
Doch diese Lösung hat einen gewaltigen Pferdefuß: Sie ist zum derzeitigen abgesunkenen Preisniveau nicht zu haben. Es versteht sich von selbst, dass die Sicherheitsstandards und Umweltauflagen für neue Produktionen in Deutschland höher sind, als in Indien oder China. Ihre Sicherstellung würde selbst bei gleichen Standards mehr Geld Kosten. Die Lohnkosten sind höher. Zudem fehlt den deutschen Unternehmen, die Antibiotika verkaufen, inzwischen das technische Know-how. Hinzu kommt, dass es aus Sicherheitsgründen mehrere Produktionsanlagen für jeden Wirkstoff geben müsse. „Die Anlaufkosten für eine deutsche Produktion wären also immens.“
Trotzdem hält Roland Berger das Ganze nicht für unmöglich, wenn der Staat zu einer Anschubfinanzierung bereit wäre. So könnte er die aktuellen Preise per Gesetz aufstocken um eine Art „Subventionsbetrag“ zum Ausgleich der Mehrkostenbelastung durch die lokale Wirkstoffproduktion. Investitionszuschüsse und Steuererleichterungen sollen den Bau der Anlagen erleichtern. Die Aufträge dazu können EU-weit ausgeschrieben werden. Vor allem plädiert Roland Berger für eine grundlegende Neuorientierung der Rabattverträge. Bisher dreht sich hier alles um Preis und theoretische Lieferfähigkeit. Roland-Berger plädiert dafür, auch weichere Faktoren wie Umweltauflagen zur berücksichtigen und einen Bonus für lokale Produktionen zu ermöglichen. Bretthauer macht sich sogar für ein generelles Verbot von Rabattverträgen für versorgungswichtige Wirkstoffe stark. Unter dem Strich würden Antibiotika im Vergleich zu heute jedenfalls deutlich teurer werden.
Pro Generika wünscht sich, dass die Politik bei der im vergangenen Jahr versprochenen Neuauflage des Pharma-Dialogs wenigstens bereit ist, darüber zu sprechen. „Von der Entscheidung, neue lokale Produktionsstätten aufzubauen, bis zur ersten in komplett in Deutschland produzierten Pille würden auch bei einer Einigung noch vier Jahre vergehen“, meint der stellvertretende Vorstandsvorsitzende von Pro Generika Markus Leyck-Dieken.
Leyck-Dieken verweist auf das Beispiel Grippeimpfstoffe. Die USA hätten seinerzeit auf weltweite Engpässe beim Impfstoff gegen die Schweinegrippe reagiert, indem sie eine eigene bis dahin nicht existierende nationale Produktion aufgebaut hätten, um sich vom Ausland unabhängig zu machen. Ähnlich habe seinerzeit auch Russland reagiert. Um Protektionismus gehe es dabei nicht betont Hosseini von Roland Berger. Generell sei die Globalisierung auch was die weltweite Arzneimittelversorgung anbelangt ein Segen. „Aber Antibiotika sind die wirksamsten Medikamente im Schrank des Apothekers. Das sollte man schon auf Nummer sicher gehen.“
