In den vergangenen Wochen haben zwei Aufreger-Themen die gesundheitspolitische Debatte angefeuert. Beide betrafen die Krankenhäuser. Zunächst kam aus der CDU der Vorschlag, das Zweibettzimmer für Kassenpatienten zur Regelleistung zu machen. Dafür ist derzeit in den meisten Kliniken ein Zuschlag zu zahlen, der von den Patienten selbst oder einer privaten Zusatzversicherung getragen werden muss.
Wenig später meldete der Spitzenverband der Krankenkassen, dass 2009 über 40 Prozent aller überprüften Krankenhausabrechnungen fehlerhaft gewesen und dieser Anteil in den vergangenen Jahren sogar gestiegen sei. Nach derzeitigem Recht müssen die Kassen den Kliniken eine Verwaltungspauschale zahlen, wenn es bei überprüften Abrechnungen nicht zu Beanstandungen kommt. Umgekehrt haben die Krankenhäuser bei Fehlern keine Strafprämie zu zahlen – was nach Meinung einiger Kassenvertreter dazu führt, dass Krankenhäuser einen hohen Anreiz zum „Upcoding“ haben. Dahinter verbirgt sich die Strategie, Patienten durch geschicktes oder falsches Codieren der Abrechnungen als schwereren Fall darzustellen, als sie sind.
Unerwünschtes Anpassungsverhalten
Beide Sachverhalte werfen die Frage auf, ob es ein Regulierungsdefizit im stationären Bereich gibt. Die Antwort lautet: nein. Das Gegenteil ist der Fall. Eigentlicher Grund für den fehlenden Zweibettstandard für GKV-Versicherte als auch für vermeintlich überhöhte Rechnungen der Krankenhäuser ist, dass in der Regel keine direkten Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Kassen bestehen. Beide Beispiele zeigen, dass Regulierungen häufig zu unerwünschtem Anpassungsverhalten auf beiden Marktseiten führen.
In Deutschland reicht es für ein Krankenhaus aus, in den jeweiligen Landeskrankenhausplan aufgenommen zu werden, um mit allen 157 Kassen abrechnen zu dürfen. Parameter wie Preis und Qualität sind weitgehend zentral reguliert und unterliegen kaum einem Wettbewerbsprozess. Dies erklärt die offensichtlichen Überkapazitäten im stationären Bereich, vor allem in den Ballungszentren.
Nachhaltiger Vertrauensschaden
Selbst bei Neubauten lohnt es sich in diesem System immer noch, eine Mindestanzahl von Vierbettzimmern einzuplanen. Denn nur dann darf ein Zweibettzimmerzuschlag für Selbstzahler abgerechnet werden. Es werden also teilweise nur deshalb große Zimmer vorgehalten, um für kleinere einen Zuschlag erheben zu dürfen. Diese Pervertierung einer ursprünglich sinnvollen Regulierung wäre in einem System, in dem Krankenkassen je nach Einzelfall und regionalen Gegebenheiten Verträge schließen können, nicht mehr möglich. Dasselbe gilt für die offenbar bestehende Unsitte vieler Kliniken, den Schweregrad von Krankheiten zu überhöhen. Dass ein solcher Anreiz in einem Honorierungssystem mit differenzierten Fallpauschalen grundsätzlich immer besteht, liegt auf der Hand. Dieser Umstand wird aber erst zum Anreizproblem, wenn die Anbieter bei den Nachfragern (in diesem Fall den Kassen) keinen nachhaltigen Vertrauensschaden fürchten müssen. Wenn eine Kasse in einem System mit Vertragswettbewerb den Eindruck bekäme, dass ein Vertragspartner ständig überhöhte Rechnungen stellt, würde sie sich zügig nach anderen Anbietern umschauen. Krankenhäuser müssten den kurzfristigen Gewinn durch überhöhte Rechnungen gegen den möglichen Verlust eines Vertragspartners abwägen.
