Berlin Geht es um die Kosten des deutschen Gesundheitswesens, gibt es kaum etwas Sensibleres als die Therapie von krebskranken Menschen. Die weit verbreitete Meinung ist: Was teuer ist, ist für ihre Behandlung gerade recht. Diesen Volksglauben konnten sich in der Vergangenheit Arzneimittelhersteller und Apotheker zu Nutze machen. Sie sorgten im Verbund dafür, dass die offiziellen Preise, die von den Krankenkassen für die Krebstherapie gezahlt werden müssen, sehr hoch sind.
Rund 2,85 Milliarden Euro gaben die Krankenkassen 2015 Zytostatika aus, die im Volksmund auch Chemotherapie genannt werden. Sie werden in bis zu 300 ausgewählten Apotheken aus Fertigarzneimitteln individuell für einzelne Patienten gemixt. Ein großer Teil dieser Summe entfällt aber auf Rabatte, die die Hersteller den Apotheken gewähren. Eigentlich sollten diese Rabatte den Krankenkassen in Form einer Verbilligung der Behandlung, also niedrigere Preise, zu Gute kommen. Stattdessen landen sie bei den Zyto-Apothekern. Sie erhalten von den Krankenkassen den höheren Listenpreis und stecken sich die Differenz in die eigene Tasche. Der Gesetzgebers versuchte diese Differenz abzuschöpfen. Er gab dem GKV-Spitzenverband die Möglichkeit, mit dem Deutschen Apothekerverband niedrigere Preise zu vereinbaren – die so genannte Hilfstaxe. Diese weichen von den offiziellen Preisen ab. Doch der Versuch misslang, weil die tatsächlichen Einkaufspreise der Apotheken zu intransparent sind.
Die Krankenkassen griffen daher im vergangenen Jahr vermehrt zu einen härteren Mittel: Gestützt auf ein Urteil des Bundessozialgerichts nutzten sie verstärkt die Möglichkeit, die Versorgung mit Zytostatika öffentlich auszuschreiben. So gibt es entsprechende Vereinbarungen der AOK Nordost für Berlin bereits seit 2010. Mit der DAK und der GWQ Service Plus AG, die 42 Kassen mit etwas neun Millionen Mitgliedern vertritt, startete vergangenes Jahr die erste bundesweite Ausschreibung. Weitere folgten.
Die Krankenkassen konnten damit aber nur ein kurzes Feuerwerk echten Wettbewerbs auf dem verriegelten Markt für Zytostatika-Zubereitungen entfachen. Denn zwischenzeitlich hat der Gesetzgeber auf Druck der Apotheken gehandelt. In das GKV-Arzneimittelversorgungstärkungsgesetz wurde im vergangenen Herbst ein Passus eingefügt, der ein Verbot der Ausschreibungen vorsieht. Derzeit liegen die Beratungen des Gesetzes im deutschen Bundestag in den letzten Zügen und es sieht nicht so aus, als würde das Verbot in letzter Minute zurückgenommen – trotz massiver Kritik von Seiten der Krankenkassen und Experten. Im Gegenteil: Nun sollen auch noch die bereits abgeschlossenen Ausschreibungsverfahren gekillt werden. Alle bereits geschlossenen Verträge sollen nach Inkrafttreten des Gesetzes nur noch drei Monate gelten.
Die Kassenverbände haben daher jetzt in einem Brandbrief an die Gesundheitsexperten von Union und SPD im Bundestag appelliert, sich die Sache noch einmal zu überlegen. Es ist der letzte Versuch der Krankenkassen, das Gesetz doch noch aufzuhalten. Ihr Hauptargument lautet: Entgegen der Darstellung der Apothekerlobby würde die Versorgung durch Ausschreibungen nicht nur preiswerter, sondern auch qualitativ besser werden. Die bisher durchgeführten Ausschreibungen hätten nämlich über entsprechende Auflagen vielfach erstmals überhaupt „eine wohnortnahe, wirtschaftliche und qualitätsgestützte Versorgung“ sichergestellt. Zudem könnten die Krankenkassen durch die Ausschreibungen jährlich 600 bis 700 Millionen Euro einsparen. „Die ist angesichts der Entwicklung der Arzneimittelausgaben gerade in der Onkologie dringend nötig“, heißt es in dem Brandbrief der Kassen. Vor allem aber werde mit dem Verbot der Ausschreibungen die Chance vergeben, „in einem wachsenden, aber manipulationsanfälligen Markt Transparenz und Effizienz zu schaffen“.
So argumentieren die Apotheken
Die Apotheker vertreten den Standpunkt, die Ausschreibungen würden zu einer Billigheimer-Politik bei der Behandlung schwer Krebskranker führen. Doch diese Argumentation steht auf tönernen Füßen. Die wohnortnahe Versorgung war ohne die Ausschreibungen längst nicht mehr überall gewährleistet. So werden ein Fünftel aller Zytostatika-Rezepturen schon lange nicht in der Apotheke hergestellt, die sie am Ende an den Arzt ausliefert. Stattdessen konzentriert sich die Herstellung immer mehr bei wenigen Herstellerbetrieben. Dies führt zu langen Lieferwegen.
Die kurzen Verfallszeiten bei wichtigen Wirkstoffen werden daher häufig nicht eingehalten. Dies hätte sich durch die Ausschreibungen ändern können. Denn sie enthalten Vorgaben für Lieferfristen von einer Stunde und weniger. Hinzugekommen wären auch andere Qualitätsvorgaben, die im heutigen Kollektivvertrag fehlen. Auch die heraufbeschworene Gefahr einer Oligopolisierung des Marktes besteht nicht. Im Gegenteil: Zum Beispiel haben DAK und GWQ mit der Aufteilung der Ausschreibungen auf über 300 Gebietslose dafür gesorgt, dass kleinere Vorortapotheken sogar wieder eine Chance gegenüber den großen Herstellerbetrieben erhalten.
Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) argumentiert, dass die Ausschreibungen durch das Verbot ja nicht ersatzlos wegfallen. Vielmehr erhielten die Kassen nun das Recht, kassenartenübergreifende Rabattverträge direkt mit den Herstellern der Zutaten für die in den Apotheken gemischten Zubereitungen zu schließen. Dadurch könnten, so das Bundesgesundheitsministerium, immerhin auch 200 bis 250 Millionen Euro im Jahr eingespart werden. Die Krankenkassen weisen diese Zahlen allerdings als nicht belastbar zurück. Sie verweisen zur Begründung auf das aktuelle Angebot des Deutschen Apothekerverbandes für Preisnachlässe über die so genannte „Hilfstaxe“ von nur 109 Millionen Euro.
Für Ulrike Elsner, die Chefin des Ersatzkassenverbandes, ist aber ein anderer Aspekt wichtiger als das Geld: Mit dem Gesetz werde den Kassen die Möglichkeit genommen, Verträge über die Qualität, den Service und die personelle Ausstattung der einzelnen Apotheke zu schließen. Bei den Ausschreibungen seien die Apotheken zum Zuge gekommen, die die geforderte Qualität zum günstigsten Preis anbieten konnten. Nun werde wieder der „wie auch immer motivierte“ Arzt entscheiden, welche Apotheke er beauftragt.
Dahinter verbirgt sich eine kaum verhohlene Anspielung auf die in der Vergangenheit weit verbreitete Praxis, dass sich Zyto-Apotheker und behandelnder Arzt die Rabatte des Arzneimittelherstellers geteilt haben. Frei nach der Devise: „Schickst du mir deine Patienten, gebe ich dir was ab von der Differenz zwischen dem rabattierten Preis, den der Hersteller von mir verlangt, und dem höheren Listenpreis, den die Krankenkasse mit zahlen muss.“ Das heißt nach Ansicht der Krankenkassen, dass dieses Geschäftsmodell, das viele Zyto-Apotheker zu Millionären gemacht hat, auch in Zukunft funktionieren wird. Tatsächlich ist zu befürchten, dass es den Krankenkassen nicht gelingen wird, durch die neu ermöglichen Rabattverträge mit den Herstellern das gesamte Einsparpotenzial auszuschöpfen. Schließlich kennen sie – anders als die Apotheken – ja nicht die Höhe der Rabatte, die diese den Zyto-Apothekern bisher freiwillig gegebene haben.
Richtig sauer sind die Krankenkassen darüber, dass das Gesetz nun auch noch verschärft werden soll. Bereits bestehende Verträge werden für ungültig erklärt. Das verstößt nach ihrer Ansicht nicht nur gegen den Verfassungsgrundsatz des Vertrauensschutzes. Danach darf in bestehende Regelungen nicht rückwirkend eingegriffen werden. „Es wird auch dazu führen, dass zum Teil über mehrere Jahre etablierte und qualitätsgesicherte Versorgungsfade gekappt und die Patienten wieder einer unsichereren Versorgungszukunft überantwortet werden“ so Elsner.
