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Ablehnungsbescheide der Kassen Zwischen Sparsamkeit und Schikane

Es ist richtig, dass sich Krankenkassen darum kümmern, ob eine Krankschreibung angemessen ist oder das Hörgerät bezahlt werden soll. Doch bei psychischen Leiden oder bei Entscheidungen nur nach Aktenlage stehen die Versicherungen auch zu Recht in der Kritik.

Viele Patienten sitzen in einem Wartezimmer einer Arztpraxis Quelle: dpa

Ja was denn nun? Die gesetzlichen Krankenversicherungen machen dank des staatlich festgesetzten wie üppigen Einheitsbeitrags Überschüsse wie nie. Ende 2012 lag die Reserve des gesetzlichen Systems wohl bei 28 Milliarden Euro, im laufenden Jahr wachsen die Überschüsse weiter. Zeitgleich streichen sie einzelnen Versicherten Leistungen wie das Krankengeld oder verweigern Eltern-Kind-Kuren, stellen sich beim Hörgerät quer.

Krankenversicherte in Deutschland bekommen in hunderttausendfach ein Nein der Kasse, wenn sie Krankengeld, Reha oder Hilfsmittel beantragen. Das geben die Zahlen des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) für 2012 her. Bei 1,5 Millionen Krankschreibungen fragten die Kassen Gutachten des MDK an, in 16 Prozent der Fälle folgerten die Prüfer: Patient kann arbeiten. 700.000 Mal prüfte der Dienst im Versicherungsauftrag, ob die Rehabilitation fürs Knie oder auch nach inneren Operationen angemessen sei. Bei 40 Prozent sagten die Kontrolleure: Voraussetzungen nicht erfüllt. Für Hilfsmittel wie Hörgeräte wurden 500.000 Gutachten geschrieben, in 37 Prozent der Fälle hieß es: Nein.

Beliebt macht man sich so nicht. Doch wer jetzt nur aufschreit und „ungerecht“ ruft, blendet aus, dass ein Gesundheitssystem nur funktioniert, wenn Geld fürs Wesentliche da ist und nicht schon fürs eher Wünschenswerte ausgegeben wurde.

Entscheidungshilfe: Gesetzlich oder privat versichern?

Es ist keine stille Rationierung, die hier zwischen Sachbearbeitern einer Kasse und ihren Versicherten ausgefochten wird, weil kein Geld da ist. Hier zeigt sich eher, dass die oft noch miefigen Krankenkassen langsam übernehmen, was wir von kostenbewussten Unternehmen erwarten. Auch von jenen, die nicht Gewinn maximieren, sondern die Versorgung verbessern sollen. Sie überprüfen, wohin das Geld fließt und hinterfragen Entscheidungen von Ärzten, Hörgeräte-Akustikern und Reha-Einweisern. Denn die medizinischen Leistungen für den einen sind immer Ausgaben für andere Versicherte, Lohnnebenkosten für Arbeitgeber und Steuerzuschuss für die Allgemeinheit.

Hier treffen zwei Interessen aufeinander, die beide immer zu einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem gehört haben. Kranke müssen so versorgt werden, dass sie möglichst wieder gesund werden oder dass ihr Leiden gelindert wird. Irgendjemand muss das aber auch bezahlen und viel Leistung bringt nicht immer viel Gesundheit. Auch das ist eine Erfahrung im deutschen Gesundheitssystem, das viel mehr als in anderen Ländern auf Wahlfreiheit der Patienten setzt und beinharte medizinische Berufslobbys hat. Das macht Gesundheit in Deutschland immer wieder teurer als in Nachbarländern, die Menschen aber leider überhaupt nicht gesünder.

Sorgfältiger Umgang mit den Menschen

Diese Leistungen müssen private Krankenversicherer übernehmen
Zunächst einmal sollten Privatpatienten und solche, die es werden wollen, wissen, dass die Versicherung sich weigern kann, Rechnungen eines bestimmten Arztes zu bezahlen. Dieser Ausschluss kommt in der Regel dann vor, wenn der Mediziner mehrmals durch falsche Abrechnung aufgefallen ist oder deutlich höhere Rechnungen stellt, als die Konkurrenz. Die Versicherung muss ihre Kunden allerdings darüber informieren, wenn sie bestimmte Ärzte ausschließt und kann sich nicht erst nach der Behandlung weigern, die Kosten zu übernehmen. Quelle: Fotolia
Wann eine Arztrechnung eingereicht wird, spielt übrigens keine Rolle. Die Versicherung muss zahlen, auch wenn der Patient die Rechnung erst Jahre nach der Behandlung einreicht. Quelle: Fotolia
Wer für eine Operation nicht in eine Uniklinik oder ein städtisches Krankenhaus, sondern in eine Privatklinik gehen möchte, kann das tun. Die Versicherung übernimmt die Kosten - auch wenn die oft deutlich über denen der anderen Spitäler liegen. Quelle: dpa/dpaweb
Neben den Kosten für Arztbesuche und Klinikaufenthalte übernehmen die Versicherer in der Regel auch hohe Laborkosten. Selbst wenn diese über dem von den gesetzlichen Kosten akzeptierten Satz liegen. Privatversicherte sollten allerdings ihren Vertrag genau prüfen: Manche Unternehmen schließen hohe Laborkosten aus beziehungsweise zahlen nur den regulären Satz. Die Kunden müssen dann die Differenz selber tragen. Quelle: dpa
Außerdem übernimmt die Versicherer Leistungen von fachfremden Ärzten. Wenn beispielsweise der Hautarzt seinen Patienten gegen Tetanus impft, zahlt die Private die Behandlung anstandslos. Quelle: dpa
Wo sich Kassenpatienten mit den günstigen Modellen abfinden oder selbst tief in die Tasche greifen müssen, übernehmen die privaten Krankenversicherer auch teuren Zahnersatz. Die Patienten dürfen günstige Modelle ablehnen, wenn diese beispielsweise einen schlechten Tragekomfort haben. Quelle: AP
Auch Massagen und Krankengymnastik muss die private Krankenversicherung bezahlen. Jedoch übernehmen die Versicherer nur die am Markt üblichen Preise. Wer eine Behandlung in Anspruch nimmt, die teurer ist als in Deutschland üblich, muss die Differenz aus eigener Tasche zahlen. Quelle: Fotolia

Der Maßstab für das, was wir vom gesetzlichen Gesundheitssystem für immerhin rund 70 Millionen Versicherte in Deutschland erwarten dürfen, ist im Sozialgesetzbuch einigermaßen verständlich festgelegt: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Danach wird ausgefochten, was das im Einzelnen für bestimmte Leistungen und im Einzelfall für bestimmte Patienten heißt.

Was das im Einzelnen bedeutet, darüber wird seit einigen Jahren zunehmend öffentlich gestritten. Das ist gut so. Der Gemeinsame Bundesausschuss, eine mächtige Instanz auf Ärzten, Kassen, anderen Gesundheitsprofis und einzelnen Patientenvertretern, legt nach umständlicher Prüfung fest, was die gesetzlichen Kassen finanzieren sollen. Eine solche Diskussion um Zahnspangen, Alternativbehandlungen oder die oft teure Konkurrenz zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Medizinern ist notwendig. Sie macht die Menschen hoffentlich auch kritischer, wenn mal wieder jemand prophezeit, dass den Patienten nun keiner mehr helfen könne, nur weil ein Krankenhaus geschlossen werden soll. Es gibt oft andere und nicht unbedingt schlechtere Lösungen als eine Feld-Wald-und-Wiesen-Klinik in jeder Kreisstadt.

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Was es für Patienten im Einzelfall heißt, spielt sich zwischen Kasse und Versichertem ab. Hier ist Genauigkeit und Fingerspitzengefühl der Profis angebracht. Das scheint in vielen Fällen noch nicht Standard zu sein. Immer wieder aber deuten lange Krankschreibungen darauf hin, dass vielleicht noch etwas anderes nicht stimmt als nur die Gesundheit. Dass dahinter eine größere Krise steckt. Da hilft ein weiteres und weiteres Attest mit Dank an die Kasse nicht immer. Bei psychischen Leiden kann es manchmal auch helfen, unter Menschen zu kommen und zumindest mit halber Kraft wieder irgendwo mitzuarbeiten. Und manche Reha-Leistung ist zwar schön und hilfreich, aber immer wieder lässt sich auch mit täglicher Fünf-Minuten-Gymnastik ähnliches erreichen. Nicht alles, beileibe nicht - manches schon.

Deshalb müssen die Kassen sorgfältig mit den Menschen umgehen, die nicht nur „Fälle“ sind. Schnelle Entscheidungen nach Aktenlage gehen meist schief. Es kann aber angemessen sein, wenn die Kasse nachfragt und ein Versicherter noch ein oder zwei Argumente zusätzlich liefern muss. Bei psychischen Leiden kann womöglich ein unabhängiger Gutachter weiterhelfen, der nicht im Dienst der Kassen steht und der abwägen hilft.

Gesetzlich Versicherten selbst, die sich falsch behandelt fühlen, bleibt ein anderer Weg. Jede andere gesetzliche Kasse muss einen Neuling aufnehmen, der mit seiner bisherigen nicht mehr zufrieden ist.

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