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Gesundheitssystem Die Krankenkassen stehen vor einer Fusionswelle

Acht Euro extra sind nur der Anfang: Die Zusatzbeiträge für die Krankenkassen können auf 37,50 Euro im Monat ansteigen. Doch selbst diese Maximalforderung wird manche klamme Kasse nicht retten können.

Krankenkassen brauchen immer Quelle: ZB

Schuld sind die anderen, da sind sich die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) einig. Die Versicherten gehen zu oft zum Arzt, die Ärzte verschreiben zu teure Medikamente, die Pharmabranche treibt deren Preise mit teuren Innovationen ohne signifikant höheren Nutzen hoch, und die Politiker reformieren mutlos eine Reform nach der anderen. Das Schlimme daran: Es stimmt alles. Und weil das so ist, wird in diesem Jahr das Defizit der GKV bei geschätzten 7,8 Milliarden Euro liegen.

Dass deshalb vergangene Woche sieben Krankenkassen angekündigt haben, ihren Versicherten zusätzlich zum politisch festgelegten Einheitsbeitrag von 14,9 Prozent des Gehalts ab sofort oder später acht Euro extra abzufordern, ist nur der erste Schritt dahin, dass sich weitere Kassen aus Finanznot zusammenschließen werden. Die eher bequemen Deutschen werden wegen acht Euro noch nicht in Scharen zu anderen Kassen abwandern, zumal die meisten nachziehen dürften. Rund 50 der 169 Kassen schließen den Obolus für 2010 derzeit noch aus.

Die nächste große Fusionswelle wird starten, wenn die ersten klammen Kassen die gesetzliche Möglichkeit nutzen, nicht nur pauschal acht Euro, sondern ein Prozent des Gehalts zusätzlich einzufordern, maximal sind das 37,50 Euro pro Monat.

„Die Grenze von acht Euro wird nicht lange zu halten sein“

Denn dann steigt der Anreiz zum Kassenwechsel deutlich. Der zu erwartende Mitgliederschwund wird kleine Kassen so schrumpfen lassen, dass sie unwirtschaftlich zu verwalten sind, zu wenig Marktmacht gegenüber Ärzten, Kliniken und Pharmakonzernen haben und ihren Kunden weniger Zusatzservice bieten können als die großen Konkurrenten. Bereits jetzt suchen die größten der Branche wie die Barmer nach Verstärkung durch Fusionen.

Nur ein Viertel der Anbieter dürfte den Branchen-Kehraus überleben, schätzen Experten. Tausende der bislang rund 133.000 Mitarbeiter wird das den Job kosten. Den Kunden geschlossener Kassen entstehen aber keine Nachteile, die können nahtlos bei anderen – dann hoffentlich finanzstärkeren – Anbietern unterschlüpfen.

Von den mehr als 1000 Krankenkassen des Jahres 1994 sind gerade noch 169 übrig. Am vergangenen Freitag mussten alle Kassen dem Bundesversicherungsamt als Aufsichtsbehörde ihre Haushaltspläne zur Genehmigung vorlegen. 22 Kassen haben im Endspurt allein im Dezember noch fusioniert.

Ein Ende ist nicht in Sicht. „Ob es zu weiteren Fusionen kommt, hängt entscheidend von den politischen Rahmenbedingungen ab“, sagt die Vizepräsidentin des Amtes, Sylvia Bohlen-Schöning. Und die Politiker wollen weniger Kassen. Sie glauben, das senke langfristig die Kosten.

Absehbar ist: Acht Euro monatlich pro Kunde – abzüglich zwei bis drei Euro Verwaltungskosten – lösen das Geldproblem der Kassen nicht, zumal der Aufwand hoch ist. Der Zusatzbeitrag wird nicht vom Arbeitgeber mit überwiesen, sondern der Versicherte muss der Kasse eine Einzugsermächtigung erteilen. DAK-Vorstandschef Herbert Rebscher sorgt sich bereits: „Ich hoffe inständig, den Versicherten begreiflich machen zu können, dass der Zusatzbeitrag Bestandteil des Versicherungsschutzes ist, mit dem man nicht spielt.“

„Die Grenze von acht Euro wird nicht lange zu halten sein“, prophezeit Dieter Paffrath, Chef der AOK in Schleswig-Holstein. Selbst die Maximalforderung von 37,50 Euro sichert noch immer nicht die Existenz aller Kassen. Selbst solche, deren Kunden überdurchschnittlich gut verdienen, kämen im statistischen Mittel ihrer Mitglieder im Schnitt auf maximal 27 Euro mehr Beitrag pro Monat, ergaben Berechnungen der Aufsicht.

Dabei stiegen allein in den ersten drei Quartalen 2009 die medizinischen Kosten von Ärztehonorar bis Zahnersatz im Vergleich zum Vorjahreszeitraum um rund 5,5 Milliarden Euro. Laut einer Studie der Barmer GEK behandeln deutsche Ärzte ihre Patienten doppelt so oft wie im internationalen Vergleich. Länger und gesünder leben sie deshalb nicht: Nach Angaben der Vereinten Nationen liegen die deutschen Männer bei der statistischen Lebenserwartung international nur auf Platz 24, die Frauen auf Platz 20.

Kassensterben

Über die künftige maximale Höhe der Zusatzbeiträge – politisch-euphemistisch zur „Mini-Gesundheitsprämie“ erklärt – berät demnächst eine Regierungskommission. Wahrscheinlich ist, dass die Deckelung auf ein Prozent des Einkommens jedes Versicherten fällt. Das wäre ein weiterer Schritt in Richtung eines Prämiensystems, wie es die FDP möchte und große Teile der CDU auch: Jeder Versicherte zahlt, unabhängig vom Einkommen, einen monatlichen Festbetrag an die Krankenkasse seiner Wahl, dessen Höhe jede Kasse selbst festlegt. Wer wenig verdient, erhält einen Zuschuss aus Steuermitteln. Kassen und Versicherungen konkurrieren mit unterschiedlichen Prämien und Angeboten um die Kunden.

Doch Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) geht auf Distanz zum Prämienmodell: Gesundheitsminister Philipp Rösler solle „mal schauen“, wie er das „haushaltsneutral“ hinbekomme. Denn der Sozialausgleich über Steuern würde je nach Höhe der Prämie 20 bis 35 Milliarden Euro kosten.

Unterdessen fordern die GKV-Chefs Unterstützung auf der Kostenseite. So verlangt Birgit Fischer, Chefin der Barmer GEK – der frisch fusionierten größten deutschen Krankenkasse mit 8,5 Millionen Versicherten –, ein Ausgabenmoratorium für Pharmaunternehmen und Ärzte, falls die Regierung keine verbindlichen Entscheidungen zur Kostendämpfung trifft. Die Preise würden dann eingefroren.

Doris Pfeiffer als Chefin des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen fordert mehr Abschläge und Rabatte bei Medikamenten, eine Nullrunde für Ärzte und Einsparungen bei den Kliniken. Von unangenehmen Wahrheiten, auf die die Kassen ihre Versicherten einstimmen müssen, spricht sie nicht, zum Beispiel auf die Begrenzung der Leistungen.

Doch bei diesem umbequemen Thema müssten nach Meinung unabhängiger Wissenschaftler und Verbraucherschützer auch die Krankenkassen einhaken. Auf Dauer ist der Versorgungsstandard in Deutschland nur zu halten, wenn die Beiträge massiv steigen, die Gesundheitsleistungen in lebenswichtige und weniger wichtige rationiert werden oder aber höhere Eigenbeteiligungen und unterschiedliche Tarife bezahlt werden.

„Jeder muss sich fragen, ob er mehr für seine Gesundheit tun und mehr selbst finanzieren kann“, sagt Rainer Hess, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, der festlegt, welche Leistungen die GKV erstattet. „Es geht nicht ohne Einschränkungen, auch wenn das politisch unbequem ist.“ Die FDP kommt diesem Modell nahe, sie möchte das Prämienmodell als obligatorische „Mindestversicherung“ einführen.

Mehr Mut bei Kassenchefs und Politikern wünscht sich der Münchner Gesundheitsökonom Günter Neubauer: „Die Einheitspreise für Gesundheitsleistungen müssen aufgehoben und die Steuerungsmöglichkeiten der Kassen gestärkt werden.“ Auch der Abschied von der Rundum-Versorgung sei nötig: „Es muss eine Dreiteilung in Basisversorgung, Zusatzversicherungen und Wohlfühlleistungen geben.“

Etwa 50 Kassen könnte es in zehn Jahren in Deutschland noch geben, so die vorsichtige Schätzung von Jürgen Graalmann, Vize des AOK-Bundesverbands. Matthias Schönermark, Unternehmensberater und Professor für Medizinmanagement in Hannover, rechnet dagegen vor: „Für die entscheidende Marktmacht, um mit Kliniken, Ärzten oder Pharmaherstellern Preise auszuhandeln, braucht eine Kasse mindestens zwei Millionen Mitglieder, macht bei rund 70 Millionen Versicherten rund 30 Kassen. Die Ausnahme werden Nischenanbieter sein wie Betriebskrankenkassen, die eng an einen Konzern gebunden sind, oder regionale Anbieter, die vor Ort auf einen Marktanteil von mindestes 15 Prozent und 250.000 Mitglieder kommen“, so der gelernte Arzt. Sonst sei die Marktmacht zu klein und die Verwaltung zu teuer.

Verwaltungskosten fallen schon jetzt sehr unterschiedlich aus. So betreut nach einer „Handelsblatt“-Erhebung bei der straff organisierten Techniker Krankenkasse ein Mitarbeiter 830 Kunden, sein Knappschaft-Kollege 422 Versicherte.

Die Kassen müssen Management, Zusatzangebote wie Selbstbehalttarife oder Präventionsprogramme sowie ihre Kooperationen zum Beispiel mit Kliniken weiterentwickeln, um ihre Zukunft zu sichern. Es wird höchste Zeit, denn auf die Krankenkassen rollt ein gewaltiges demografisches Problem zu – das sie seit mehr als 40 Jahren kennen. In den Sechzigern kamen die geburtenstarken Jahrgänge zur Welt, die in 20 Jahren in Rente gehen und hochbetagt hohe Kosten verursachen werden.

Umso erstaunlicher, was der Spitzenverband der gesetzlichen Kassen auf die Anfrage der WirtschaftsWoche antwortete, wie die Kassen sich auf dieses Problem vorbereiten: „Es gibt keine Prognose oder Modellrechnung des Verbandes über die Auswirkung der demografischen Entwicklung auf die GKV.“

WiWo sieben
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