Berlin Die drittgrößte deutsche Ersatzkasse KKH gehört zu den Vorreitern, wenn es um die systematische Aufdeckung von Abrechnungsbetrug und Mauscheleien im Gesundheitswesen geht. Mit einem eigenen Ermittlerteam geht sie bereits seit Jahren regelmäßig Verdachtsmomenten nach und macht die Ergebnisse ihrer Ermittlungen anders als andere Kassen auch regelmäßig öffentlich.
Im vergangenen Jahr deckte das Team bundesweit 270 neue Delikte auf und stellte in 22 Fällen Strafanzeige. Der aufgedeckte Gesamtschaden von 3,7 Millionen Euro stellt für die KKH einen neuen Rekord dar. „Betroffen sind nahezu alle Bereiche des Gesundheitswesens“, sagt Dina Michels, Chefermittlerin bei der KKH.
Den größten finanziellen Schaden gab es durch Verstöße im Arzneimittelsektor. Hier geht es allein um Forderungen in Höhe von knapp 2,3 Millionen Euro. Den mit 1,5 Millionen Euro größten Schaden in diesem Bereich verursachte ein einzelner Apotheker, der im großen Stil Krebsmedikamente panschte.
Die zweithöchste Schadenssumme verzeichnete die KKH bei Krankengymnasten und Physiotherapeuten mit insgesamt mehr als 500.000 Euro. So soll in einem der Fälle ein Physiotherapeut seine Berufsurkunde und Fortbildungsbescheinigung gefälscht und unerlaubt Leistungen erbracht haben.
Spektakulär ist auch der Fall eines Arbeitgebers, der sich mit Scheinarbeitsverträgen Zuschüsse zur Lohnfortzahlung im Krankheitsfall nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) erschlichen hat im Umfang von fast 60.000 Euro. Oder der Fall eines Krankenhauses, das Leistungen für 39.000 Euro mit der KKH abrechnete, die in Wirklichkeit der behandelnde Arzt in seiner eigenen Praxis erbracht und im Zweifel auch abgerechnet hat.
Besonders zugenommen habe aber der Betrug in der ambulanten Pflege. Hier registrierten die Ermittler 2017 auch die meisten Fälle. Da das Dunkelfeld aber nach wie vor extrem hoch ist, fordert die KKH bundesweit eine stärkere Spezialisierung der Polizei mit Blick auf Korruption im Gesundheitswesen.
In Niedersachsen und Bayern beispielsweise ist dies bereits auf den Weg gebracht. Da meist nur Experten die Methoden der Betrüger durchschauen könnten, müsse es bei der Polizei dringend mehr Abrechnungsspezialisten und IT-Experten geben, so Michels.
Bei den Abrechnungsbetrügereien in der ambulanten Pflege geht es um einen Schaden für die KKH-Versicherten von fast 240.000 Euro. Etwas über 200.000 Euro betrafen angebliche Falschabrechnungen von Krankenhäusern.
Gesamtzahlen für alle Krankenkassen gibt es nicht. Und obwohl es anderen Krankenkassen ähnlich geht – nicht alle gehen so offen wie die KKH damit um. Doch haben alle Kassen, ihre Verbände und der GKV-Spitzenverband inzwischen „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet, Außerdem wurden mit dem Anti-Korruptionsgesetz neue Straftatbestände der Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen in das Strafgesetzbuch eingeführt.
Der Spitzenverband der Krankenkassen sieht aber weiteren gesetzlichen Regelungsbedarf. Er fordert vor allem ein Schutzgesetz für Hinweisgeber. Bisher ist es so, dass Kassenmitarbeiter kein Zeugnisverweigerungsrecht haben, wenn es um die Nennung des Namens eines Whistleblowers etwa aus einem Krankenhaus oder einer kassenärztlichen Vereinigung geht. Als Folge erfolgen Hinweise oft nur anonym.
Fehlverhalten kann deshalb oft gar nicht erst verfolgt werden. Außerdem stehen die Hinweisgeber auch nicht als Zeugen in einem Strafverfahren zur Verfügung. Neben dem Zeugnisverweigerungsrecht fordert der GKV-Verband daher auch, dass Whistleblower wirksam vor Sanktionen ihres Arbeitgebers geschützt werden, damit sie überhaupt bereit sind als Zeuge auszusagen. Deutschland sei bei diesem Thema noch ein Entwicklungsland, kritisiert der Verband.
