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Koalitionsverhandlungen Das Märchen von der Zwei-Klassen-Medizin?

Die Krankenkassen wehren sich gegen Vorwurf, gesetzlich Versicherte würden in Deutschland schlechter versorgt. Sie warnen die Unterhändler von SPD und Union: Gemeinsame Arzthonorare sind nur teuer und bringen gar nichts.

Trotz voller Wartezimmer: Die Zwei-Klassen-Medizin gibt es gar nicht, meint die Chefin des Ersatzkassenverbands. Quelle: dpa

BerlinBeim SPD-Parteitag war es ein großes Thema: SPD-Chef Martin Schulz und die übrigen Unterhändler hätten sich bei den Sondierungsverhandlungen beim Thema Gesundheitspolitik von der Union den Schneid abkaufen lassen. Nicht einmal so etwas wie ein Einstieg in die Bürgerversicherung sei vereinbart worden. Stattdessen habe die SPD die Beibehaltung des Zwei-Klassen-Systems widerstandlos hingenommen. So lautete die Kritik vor allem vom linken Flügel und den Jusos.

Bei den bis Freitag terminierten Koalitionsverhandlungen haben die SPD-Vertreter in der Arbeitsgruppe Gesundheit daher jetzt einen Auftrag des Parteitags zu erfüllen, der der Quadratur des Kreises gleicht. Sie müssen irgendetwas beschließen, dass sich als wirksames Instrument gegen die angebliche Zwei-Klassen-Medizin in Deutschland verkaufen lässt. Ein SPD-Vertreter weiß schon länger, was das sein muss: Der stellvertretende Fraktionsvorsitzende Karl Lauterbach wirbt bereits seit einigen Jahren für einheitliche Arzthonorare für gesetzlich und Privatversicherte. Gleich hohe Arzt-Honorare, so die dahinter liegende Vorstellung, würden automatisch dazu führen, dass Privatversicherte bei der Terminvergabe nicht mehr einseitig bevorzugt werden, nur weil die Privathonorare bis zu drei Mal höher sind als die Leistung. Und dass die gesetzlich Versicherten nicht weiter als Patienten zweiter Klasse behandelt werden.

Doch seit Dienstag formiert sich deutlicher Widerstand gegen diesen Plan einer Einheitsgebührenordnung, den der Gesundheitsökonom von der Universität Bonn, Karl Lauterbach, in der SPD erst richtig salonfähig gemacht hat. Der Verband der Ersatzkrankenkassen machte sogar eine doppelte Front gegen den Professor auf.

Erstens bestritt die Vorstandsvorsitzende Ulrike Elsner, dass es die behauptete Zwei-Klassen-Medizin überhaupt gibt. Zweitens wies der Chef der Selbstverwaltung des Verbands, Uwe Klemens, die Behauptung zurück, höhere Arzthonorare für gesetzlich Versicherte würden deren Versorgung verbessern. Eine Anhebung der Arzthonorare auf PKV-Niveau würde nach überschlägigen Berechnungen fünf Milliarden Euro im Jahr kosten. Klemens meint, das wäre herausgeworfenes Geld. Zwischen 2012 und 2016 seien die Arzthonorare bereits um 22,5 Prozent und damit deutlich überproportional erhöht worden. Die Versorgung sei dadurch keinen Deut besser geworden. Auch schon vor dieser stattlichen Erhöhung hätten die Mediziner keinesfalls am Hungertuch genagt, so Klemens.

Die Ersatzkassen stützen sich auf eine aktuelle repräsentative Forsa-Umfrage unter 1000 gesetzlich Versicherten. Danach sind 85 Prozent der gesetzlich Versicherten zufrieden oder sehr zufrieden mit ihrer medizinischen Versorgung. 96 Prozent, die in den vergangenen beiden Jahren einen Hausarzt aufgesucht haben, waren mit ihrer Behandlung sehr zufrieden. 88 Prozent sagten das gleiche von ihren Facharztbesuchen. Es gebe mithin eine generell hohe Zufriedenheit mit dem System. Die Menschen schätzten daran besonders die solidarische Finanzierung. Durch sie wird unter anderem sichergestellt, dass Familienmitglieder ohne eigenes Erwerbseinkommen beitragsfrei mitversichert werden. In der PKV muss sich dagegen jeder einzeln versichern. „Die generelle Zufriedenheit mit der medizinischen Versorgung ist also hoch. Von einer systematischen Schlechter-Behandlung von GKV-Patienten, wie von Professor Lauterbach behauptet, kann keine Rede sein“, so Elsner.

Das Gegenteil sei eher richtig, argumentiert Elsner. Beim der medizinischen Versorgung habe die gesetzliche Krankenversicherung sogar die Nase vorn. Nur bei der GKV gebe es nämlich über den Gemeinsamen Bundesausschuss von Ärzten und Krankenkassen eine regelmäßige Bewertung neuer Leistungen und Behandlungsverfahren auf deren medizinischen Nutzen. Nur in der GKV werde systematische Qualitätssicherung betrieben. Die private Krankenversicherung sei dazu gar nicht in der Lage, so Elsner. „Also mit der GKV sitzen Sie in der ersten Klasse der medizinischen Kunst.“ Mit der PKV eher in der ungesicherten zweiten Klasse.

Das heißt nicht, dass die Forsa-Umfrage nur positive Ergebnisse gebracht hat. Es gibt auch Unzufriedenheit. Vor allem beim Thema Terminvergabe und bei den Menschen, die in ländlichen Regionen leben. Hier sagen 25 Prozent, dass sie unzufrieden mit der medizinischen Versorgung sind. 33 Prozent sind mit der Terminvergabe für den Facharztbesuch sogar sehr unzufrieden. In der Stadt meinen das nur 18 Prozent. Nur 47 Prozent halten die Versorgung mit Fachärzten auf dem Land für ausreichend, in der Stadt 82 Prozent. „Hier zeigt sich“, so Elsner, „eine Entwicklung, die wir auch aus anderen gesellschaftlichen Bereichen kennen. Die Menschen auf dem Land fühlen sich tendenziell abgehängt.“ Hieran müsse die nächste Bundesregierung arbeiten. „Und ich kann ihr versichern: Gleiche Arzthonorare für gesetzlich und privat Versicherte werden daran gar nichts ändern.“ Denn dadurch würde nur mehr Geld mit der Gießkanne unter den Ärzten verteilt.

Tatsächlich gibt es schon heute viele Hilfen für Mediziner, die bereit sind, sich auf dem Land niederzulassen. So können die Kommunen oder die Kassenärztlichen Vereinigungen selbst Arztpraxen einrichten und dort Ärzte anstellen, wo der letzte Hausarzt in den Ruhesstand gegangen ist und sich kein Nachfolger findet. Möglich ist auch die Gründung von Versorgungszentren mit mehreren angestellten Medizinern und anderen Leistungsanbietern wie Physiotherapeuten. Die Krankenkassen zahlen inzwischen pro Jahr mehr als 100 Millionen Euro für den Einsatz nicht ärztlicher Praxisassistenten, die Hausärzten und Fachärzten auf dem Land entlasten und ihnen einen Teil ihrer Hausbesuche abnehmen.

Über den Strukturfonds erhalten junge Ärzte in ländlichen Regionen zum Beispiel Umsatzgarantien, Sicherstellungszuschläge und Zuschüsse zu den Investitionskosten. 180 Millionen Euro zahlen die Kassen zudem jedes Jahr an Zuschüssen für die Weiterbildung von Hausärzten und grundversorgenden Fachärzten. Hier müsse man mit weiteren Maßnahmen ansetzen, um gezielt die Versorgung in den ländlichen Regionen zu verbessern. Die meisten Bundesländer haben das längst beherzigt und bereits zusätzliche finanzielle Angebote für Ärzte entwickelt, die bereit sind, sich auf dem Land anzusiedeln. Die derzeitige Debatte zur Zwei-Klassen-Medizin sei hingegen eine Sackgasse, so die Kassen-Chefin.

In diesem Punkt herrschte am Dienstag überraschend deutliche Einigkeit zwischen den gesetzlichen Kassen, der privaten Krankenversicherung und Vertretern der Wirtschaft. Dafür sorgt ein weiteres Gutachten, das am Dienstag veröffentlicht wurde. Genau genommen handelt es sich um ein Memorandum namhafter Gesundheitsexperten, initiiert von der Bundesärztekammer und dem Verband der Privaten Krankenversicherung.


„Die SPD-Pläne erfüllen ihre eigenen Versprechungen nicht“

Darin konstatieren die Autoren Rainer Hess, ehemaliger unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, die Gesundheitsökonomen Volker Ulrich und Eberhard Wille, sowie die Rechtswissenschaftler Ferdinand Wollenschläger und Gregor Thüsing, dass eine einheitliche Gebührenordnung nach dem Modell des bisherigen Honorarsystems der gesetzlichen Kassen zu Versorgungsproblemen führen würde. Grund ist, dass die Arzthonorare im GKV-System in der Gesamthöhe gedeckelt sind. Das bedeutet, die Ärzte müssten auf das lukrative Zubrot durch Privatpatienten verzichten.

Das ist allerdings auch gar nicht der Plan Lauterbachs. Ihm schwebt ein neues Honorarsystem vor, das eine im Prinzip unbegrenzte Einzelleistungsvergütung auch für gesetzlich Versicherte vorsieht und zwar nach gleichen Sätzen wie für Privatversicherte. In diesem Fall, so die Wissenschaftler, käme es aber zu höheren Kosten und damit einer Mehrbelastung der Beitragszahler. „Der Beitragssatz zur GKV würde sich um etwa 0,46 Prozentpunkte auf rund 16 Prozent erhöhen.“

Verbesserungen für die Patientenversorgung würden diese zusätzlichen Ausgaben aber nicht bringen. Vor allem die Versorgungsprobleme auf dem Land würden nicht gelöst, warnen die Wissenschaftler.

Sie fürchten vielmehr neue Probleme. Es sei nämlich ziemlich sicher, dass sehr schnell Versicherer auf die Idee kommen würden, den Menschen Zusatzversicherungen anzubieten, die zum Beispiel einen Honorarzuschlag auf die einheitliche Vergütung vorsehen, um so einen schnelleren Arzttermin zu ermöglichen. Die vermeintlich abgeschaffte Zwei-Klassen-Medizin käme dann in verschärfter Form zurück. Diese Entwicklung habe sich auch in der Schweiz und in den Niederlanden ergeben, nachdem dort ein einheitlicher Versicherungsmarkt vom Gesetzgeber initiiert wurde. „Das Gutachten zeigt: Die SPD-Pläne erfüllen ihre eigenen Versprechungen nicht, sondern gefährden das hohe Niveau der Gesundheitsversorgung in Deutschland“ so der Chef der Verbands der Bayerischen Wirtschaft, Bertram Brossardt.

Aus dem Kreis der Koalitionsverhandlungen hört man inzwischen allerdings längst ganz andere Töne. Dort wird angeblich schon gar nicht mehr über eine neue gemeinsame Gebührenordnung für privat und gesetzlich Versicherte nachgedacht. Stattdessen wächst angesichts der aktuell hohen Überschüsse, so ist zu hören, die Bereitschaft, eine Reihe von Kostenbremsen zu lockern, mit denen bisher die Arzthonorare für gesetzlich Versicherte im Rahmen gehalten werden.

Damit käme man Forderungen entgegen, die zuletzt vor allem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft den Unterhändlern nahegebracht wurden.

Vergangenen Freitag forderte KBV-Chef Andreas Gassen, endlich zu einer „bedarfsgerechten ärztlichen Versorgung“ zurückzukehren. Gassen ist sich ganz sicher: Der Weg zu diesem Ziel könne alleine darin bestehen, die bestehenden Kostenbegrenzungen abzuschaffen. „Der Weg der Budgetierung von Leistungen muss verlassen werden. Die Budgetierung ist eine Idee der 1990er-Jahre. Sie wurde geschaffen, um die Ausweitung von Leistungen zu verhindern. Doch nach 25 Jahren sind die Herausforderungen komplett andere. Die Bürger verlangen zu Recht nach einer immer umfassenderen medizinischen Versorgung. Deshalb muss die Budgetierung und unselige Deckelung von Leistungen weg. Budgetierung liefert keine Antworten auf die Herausforderungen der Zukunft. Deshalb muss sie weg – in konsequent durchgeführten Schritten,“ so Gassen.

Ganz ähnlich formuliert es auch der Chef der Deutschen Krankenhausgesellschaft Georg Baum. Er argumentiert: Nicht der Unterschied zwischen PKV und GKV führe zur Zwei-Klassen-Medizin. Es seien vielmehr die gesetzlichen Kassen selbst, die ihre Versicherten zu Patienten zweiter Klasse machen. „Die Unterschiede kommen zustande, weil sich die gesetzlichen Krankenkassen im Laufe der Jahre immer tiefer in das Behandlungsgeschehen einmischen, bevormunden und es mit der GKV-Norm 'ausreichend und zweckmäßig' in Richtung billig übertreiben.“ Als Beispiel nennt Baum Leistungen wie das PET-CT zur Krebsvorsorge, die gesetzlich Versicherten nicht bezahlt werden, weil der Nutzen angeblich nicht erwiesen ist. Bei Heil- und Hilfsmitteln würden Patienten mittels Selektivverträgen auf häufig wohnortferne Lieferanten verpflichtet, während sich der Privatpatient vor Ort beim Handwerksbetrieb seines Vertrauens versorgen kann. Neue Verfahren bei der Behandlung im Krankenhaus würden vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen in Frage gestellt. Im Zweifel bliebe der Patient auf der Rechnung sitzen. So mache sich die GKV selbst zweitklassig, meint Baum.

Die Chefs aller gesetzlichen Krankenkassen bewegt derzeit deshalb vor allem eine Sorge: dass derlei Schalmeienklänge aus dem Lager der Ärzte und Krankenhäuser bei den Unterhändlern der Großen Koalition zum Thema Gesundheit verfangen könnten.

Dann würde es zwar am Ende nicht die von Karl Lauterbach propagierte einheitliche Gebührenordnung geben. Stattdessen aber würde auf dem Altar des Kampfes gegen die angebliche Zwei-Klassen-Medizin das austarierte System aus Checks and Balances geopfert, das die Gesundheitsversorgung in Deutschland auf dem heute erreichten Niveau zu bezahlbaren Kosten erst möglich gemacht hat.

Sein Geheimnis liegt genau darin, dass das im Prinzip in der Höhe unbegrenzte Erwerbsinteresse der Ärzte und Leistungsanbieter von den Kliniken bis zur Pharmaindustrie immer wieder neu austariert und begrenzt wird durch oft auch unpopuläre Kostendämpfungsgesetze und ein komplexes Geflecht der Kostensteuerung über Verträge und Qualitätsvorgaben. Würden hier die Bremsen gelockert oder die Bremsklötze sogar ganz weggeschlagen, müssten die Versicherten dies spätestens bei der nächsten Konjunkturdelle in Form schnell steigender Krankenkassenbeiträge sehr teuer bezahlen.

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