Berlin Zu viele Patienten und Mängel in der Behandlung, das sind die zwei größten Probleme der deutschen Krankenhäuser. Die inzwischen zwei Jahre alte Krankenhausreform der alten Großen Koalition wollte genau dieses Problem beheben. Sehr weit gediehen ist die Reform jedoch nicht.
Dabei gibt es genug Belege, dass eine stärkere Zentralisierung der über 1900 Kliniken und eine Spezialisierung zu besseren Behandlungsergebnissen führen würde. So lautet das Fazit des neuen Krankenhausreports der AOK.
Beispiel Darmkrebs: Jedes Jahr erkranken daran rund 60.000 Menschen in Deutschland. 40 Prozent von ihnen sterben in den ersten fünf Jahren nach der Diagnose. Dabei sind die Überlebenschancen für Menschen, die das Glück haben, in einem der von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zertifizierten Zentren behandelt zu werden, deutlich höher.
„Bei Kolonkarzinom-Operationen liegt das Risiko schon in der Klinik zu sterben bei nicht spezialisierten Krankenhäusern um 21 Prozent höher, bei einem Rektumkarzinom unterscheidet sich das Risiko sogar um 65 Prozent“, erläuterte Jürgen Klauber, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen (WidO), am Montag bei der Vorstellung des Reports in Berlin.
Doch die meisten Patienten landen erst gar nicht in einem zertifizierten Zentrum. Rund 44.000 Darmkrebsoperationen wurden 2015 in Deutschland an 1000 Krankenhäusern durchgeführt. In einem Viertel der Klinken gibt es durchschnittlich 17 Darmkrebsoperationen pro Jahr. Ein weiteres Viertel operiert zwischen 18 und 33 Mal. Nach den Kriterien der DKG können Kliniken aber nur als Krebskliniken zertifiziert werden, wenn sie mindestens 20 Operationen des Rektumkarzinoms oder 30 des Kolonkarzinoms durchführen.
Die Qualität der Behandlung würde sich enorm verbessern, wenn nur noch Kliniken Darmkrebskranke operieren dürfen, die entweder als Zentren bereits zertifiziert sind oder mindestens 50 Operationen im Jahr durchführen. Dafür müsste eine entsprechende Änderung der Krankenhausplanung der verschiedenen Bundesländer erfolgen. Dann würde zwar die Anzahl der möglichen Klinken von 1000 auf 385 Häuser sinken. Doch durch die Routine und Spezialisierung ist davon auszugehen, dass die Qualität steigt.
Der Nachteil: Der Anfahrtsweg zur nächsten Krebsklinik würde sich im Schnitt von acht auf 16 Kilometer verlängern. Wegen der dichten Kliniklandschaft wären es in Nordrhein-Westfalen nur zehn Kilometer.
Die weitesten Wege ergäben sich in Mecklenburg-Vorpommern mit 33 Kilometer.
Der Anteil der Patienten, die mehr als 50 Kilometer Anfahrt auf sich nehmen müssten, würde von 0,03 Prozent auf 2,5 Prozent steigen. „Mit Blick auf die Therapiequalität und die höheren Überlebenschancen sollte das aber kein Thema sein,“ relativiert Klauber. Auch bei Brustkrebs, Lungenkrebs oder planbaren Operationen wie einer Hüft-OP wäre eine solche Neuorganisation der Behandlung denkbar.
Ganz ähnlich könnte es auch bei der Notfallversorgung laufen, stellt das WidO fest. Bei Herzinfarkten könnte die Sterberate deutlich gesenkt werden, dürften sie nur noch in Kliniken behandelt werden, die ein Herzkatheder-Labor an sieben Tagen die Woche rund um die Uhr mit Fachärzten besetzen können.
Tatsächlich wurden die 225.000 Herzinfarkte im Jahr 2015 in 1400 Kliniken behandelt, von denen ein Viertel der Häuser im Durchschnitt nur einen Herzinfarkt im Monat behandelte – in der Regel ohne Herzkatheder-Labor.
„Wer es ernst meint mit einer qualitativ hochwertigen Versorgung, kommt daher an strukturellen Veränderungen der Krankenhauslandschaft nicht vorbei,“ fasste der Vorstandschef des AOK-Bundesverbands Martin Litsch die Ergebnisse des Reports zusammen.
In Richtung des neuen Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) fügte er hinzu, dass eine stärkere Spezialisierung und Zentralisierung der zersplitterten Krankenhauslandschaft auch die Voraussetzung dafür ist, um das Pflegeproblem zu lösen. „Wir haben schlicht nicht genügend Personal, um alle heute existierenden Klinikstandorte so auszustatten, dass sinnvolle Personaluntergrenzen umgesetzt werden können“, so Litsch.
Dieses Personal werde auch nicht kurzfristig auf dem Arbeitsmarkt verfügbar sein, „egal ob es die von der Koalition als Sofortprogramm versprochenen 8000 oder 80.000 sind.“
Er würde sich wünschen, dass sich Spahn mit den Bundesländern auf ein Ziel für 2025 verständigt. Auf eine konkrete Zahl, wie viele von den 1950 Kliniken dann noch übrig bleiben, will er sich nicht festlegen. „Ein deutlicher Schritt wäre es schon, wenn künftig Kliniken mit mehr als 500 Betten nicht mehr die Ausnahme, sondern die Regel wären.“
Für eine Sackgasse hält der AOK-Chef den Plan, in Zukunft die Pflegekosten von derzeit rund 18 Milliarden Euro im Jahr nicht mehr über die diagnosebezogenen Fallpauschalen, sondern direkt zu finanzieren. „Wir Krankenkassen leisten schon heute eine ausreichende Gegenfinanzierung des Pflegepersonalbedarfs einschließlich tariflicher Lohnerhöhungen über diese Pauschalen.“ Das Geld werde nur von den Kliniken zum Teil anders verwendet.
Eine Finanzierung nach dem Selbstkostendeckungsprinzip würde nur zu höheren Kosten führen und nichts verbessern, warnte Litsch. „Ich plädiere sehr dafür, das bewährte System der Fallpauschalen als wettbewerbliches Steuerungssystem nicht als Ganzes in Frage zu stellen.“ Inzwischen gebe es schon Forderungen der Ärztekammer Nordrhein, auch die Ärzte aus den Fallpauschalen herauszurechnen und direkt zu bezahlen.
Doch die Hauptursache der Pflegeprobleme in deutschen Krankenhäuern sind keineswegs zu niedrige Vergütungen der Krankenkassen. Kliniken sind gezwungen, dieses Geld zum Teil für Investitionskosten zweck zu entfremden, weil die Länder ihren Investitionspflichten nicht nachkommen. Der neue Sozialminister des Landes Nordrhein-Westfalen Karl-Josef Laumann (CDU) gelobte hier Besserung – zumindest für sein Bundesland.
Er wolle die „Verzahnung von Krankenhausförderung und Investitionsförderung stärker in den Vordergrund rücken,“ kündigte Laumann an. Um den auch in NRW bestehenden Investitionsstau aufzulösen, habe die Landesregierung die Klinikfinanzierung im Nachtragshaushalt 2017 einmalig um 250 Millionen Euro aufgestockt.
Ab 2018 setzt die Landesregierung auf die gezielte Förderung einzelner Projekte. Die Mittel dafür sollen von 33,3 Millionen in diesem Jahr bis 2020 auf 200 Millionen Euro pro Jahr steigen. Außerdem begrüßte Laumann, dass der mit der Klinikreform eingeführte Strukturfonds weiter geführt wird.
In ihn zahlen Krankenkassen und Länder je 500 Millionen Euro im Jahr ein. Das Geld soll eingesetzt werden, um damit überflüssige Kliniken oder Klinikabteilungen abzubauen beziehungsweise in Einrichtungen wie Medizinische Versorgungszentren oder geriatrische, also speziell auf die Bedürfnisse älterer Patienten ausgerichtete, Kliniken umzubauen.
AOK-Chef Litsch sieht den Fonds dagegen kritisch. „Wenn wir damit etwas bewirken wollen, müsste der Fonds finanziell ganz anders ausgestattet sein.“ Er verweist auf Dänemark mit seinen 5,4 Millionen Einwohnern. „Dort sollen bis 2025 6,4 Milliarden Euro für den notwendigen Umbau der Kliniken ausgegeben werden.“ Das zeige, wohin die Reise in Deutschland gehen müsse.
