Berlin Die Rabattpolitik der gesetzlichen Krankenkassen steht unter starkem Beschuss der Politik. Verschiedene Bundesländer überlegten zuletzt, über die Gesundheitsministerkonferenz der Länder ein Verbot von Rabattverträgen für medizinisch wichtige Arzneimittel zu erreichen. Der Hintergrund dieser Überlegung sind die zunehmenden Lieferengpässe bei Medikamenten.
Außerdem beklagt die Arzneimittelindustrie eine wachsende Konzentration auf Seiten der Hersteller. Beide Phänomene hätten sich seit 2006 verstärkt, so der Vorwurf. Seitdem dürfen die Kassen Rabatte mit einzelnen Herstellern aushandeln. Die Apotheken sind verpflichtet, immer das Mittel abzugeben, für das die Kasse des Kunden einen Rabattvertrag abgeschlossen hat. Es sei denn, der Arzt hat ausdrücklich etwas anderes auf dem Rezept vermerkt.
Jetzt hält das Wissenschaftliche Institut der Ortskrankenkassen (WidO) mit einer eigenen Studie dagegen, die dem Handelsblatt vorliegt. Das WidO hat an Hand der Daten von 45 Millionen AOK-Versicherten untersucht, wie sich die Verträge auf die Versorgung ausgewirkt haben.
„Die Bilanz fällt überaus positiv aus“, sagt Helmut Schröder, stellvertretender WidO-Geschäftsführer. So hat sich insbesondere der Vorwurf nicht bestätigt, dass Patienten nur wegen der Rabattverträge genötigt sind, ihre Medikamente häufig zu wechseln.
Das Gegenteil ist eher der Fall: 2016 bekamen 85 Prozent der Versicherten, die ein Medikament über einen längeren Zeitraum benötigen, ihr Medikament dauerhaft vom selben Hersteller. Vor Einführung der Rabattverträge waren es nur 74 Prozent.
Das WidO hat den Vorwurf geprüft, die Rabattverträge hätten zu einer ungesunden Marktverengung auf immer weniger Anbieter geführt. Dafür hat das Institut die Verteilung der Umsätze auf die verschiedenen Hersteller in den Jahren 2006 und 2016 untersucht.
Die schon 2006 eher niedrige Marktkonzentration ist danach sogar noch weiter gesunken: Der für die Messung der Marktkonzentration etablierte Herfindahl-Hirschmann-Index habe sich von 478 auf 298 reduziert, heißt es in der Studie. Gemäß den Regeln der EU-Kommission kennzeichnet ein Indexwert von unter 1000 eine geringe Marktkonzentration. Erst bei Werten von über 1800 wird von einer starken Konzentration gesprochen.
Dass der Anbieter-Wettbewerb immer noch funktioniert, zeigt nach Ansicht des WidO auch die Vielfalt des Produktangebots. 2017 wurden bei insgesamt 2439 verordneten Wirkstoffen und Wirkstoffkombinationen pro Wirkstoff 18 verschiedene Produkte mit eigenen Markennamen angeboten. Bei den Generika, also Nachahmerprodukten von aus dem Patentschutz gelaufenen Mitteln, standen im Durchschnitt sogar 27 verschiedene Produkte zu Verfügung. Bei einigen Generika waren über 500 wirkstoffgleiche Alternativen im Angebot.
Christopher Hermann, Chef der AOK Baden-Württemberg, hat die Rabattverträge in ihrer heutigen Form entwickelt. Er verantwortet die europaweite Ausschreibung der Rabattverträge für alle Ortskrankenkassen. Er weiß also, wovon er spricht. „Bei unseren Ausschreibungen kommen immer wieder auch kleine und mittelständige Unternehmen zum Zuge. Damit fördern unsere Verträge gezielt die Anbietervielfalt.“ Dies werde durch die Zahlen bewiesen.
Von Forderungen aus der Industrie, die Kassen zu verpflichten, immer mehreren Herstellern den Zuschlag für einen Wirkstoff zu geben, hält Hermann daher wenig. Er fürchtet im Gegenteil, dass dadurch die Marktkonzentration steigen würde. „Gerade kleinere Unternehmen können bei Verträgen mit mehreren Partnern ihren Absatz und damit ihren Angebotspreis nicht planen und werden so aus dem Markt verdrängt“, warnt Hermann.
Ohne hohe Produktvielfalt, betont Schröder, könnten die Kassen das Instrument der Rabattverträge aber gar nicht wirksam nutzen. Wie wirksam sie das inzwischen tun – auch dazu bietet die Studie eine eindrucksvolle Zahl: Allein 2017 konnten alle gesetzlichen Krankenkassen ihre Arzneimittelausgaben über geheime Rabattverträge um vier Milliarden Euro senken.
Bei den Ortskrankenkassen waren es über 1,6 Milliarden Euro. „Unsere Ausgaben sind dadurch nur um 0,9 Prozent je Versicherter gestiegen. Im Schnitt aller gesetzlichen Kassen waren es 2,9 Prozent. Hohe Preise sind also nicht in Stein gemeißelt, auch wenn viele Anbieter das gerne hätten“, so Hermann.
Keine Daten hat das WidO allerdings darüber, woher die Hersteller ihre Rohstoffe beziehen, die auf dem deutschen Generikamarkt miteinander konkurrieren. Hermann bestreitet allerdings vehement, dass die Rabattverträge dafür verantwortlich sind, dass diese inzwischen vor allem von Unternehmen aus Niedriglohnländern wie Indien und China kommen.
„Bei global tätigen Unternehmen wurde die Produktion bereits vor über zwanzig Jahren in die Länder verlagert, wo die Produktionskosten die höchsten Gewinne ermöglichen.“ Die Rabattverträge seien allenfalls ein Weg, einen Teil der Profite zugunsten der Krankenversicherten abzuschöpfen.
„Sollte der Gesetzgeber diesen Unternehmen nun mit Versichertengeldern in Deutschland wieder höhere Preise ermöglichen, indem er uns Rabattverträge erschwert, würde das nur die Marge dieser Unternehmen weiter erhöhen. Wer glaubt, die Pharmaindustrie verlagere dann ihre globale Produktion in ein Hochpreisland, verwechselt diese sehr spezielle Branche mit der Wohlfahrt“, spottet der Kassenchef.
Vor allem glaubt Hermann nicht, dass Lieferengpässe durch eine Abschaffung der Rabattverträge vermieden werden könnten. „Wir haben keine nennenswerten Lieferengpässe bei Medikamenten, für die wir exklusive Rabattverträge haben“, betont er. Lieferengpässe beträfen vielmehr fast nur den Krankenhausbereich, wo es gar keine Rabattverträge gibt. So seien 90 Prozent der von den Herstellern gemeldeten Engpässe nur für Kliniken relevant. In der ambulanten Versorgung sei dagegen die Lieferfähigkeit ausgezeichnet.
Nur bei 0,6 Prozent der abgegebenen Arzneimittel dokumentieren die Apotheken ein Lieferversagen des Herstellers und geben ein gleichwertiges austauschbares Mittel ab. „Rabattverträge für Lieferengpässe verantwortlich zu machen, ist schlicht absurd. Da hat jemand die Prozentwerte verwechselt.“
