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Medikamente Warum der Nocebo-Effekt so gefährlich ist

Der Placebo-Effekt hat einen wenig bekannten, bösen Zwilling: das Nocebo-Phänomen. Es kann dafür sorgen, dass Patienten Nebenwirkungen verspüren, die gar nicht da sind.

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Placebos – Medikamente, die gegen Krankheiten helfen, obwohl sie keinen Wirkstoff haben - kennen viele. Das negative Pendant dazu ist hingegen deutlich weniger bekannt: der Nocebo-Effekt.

Bereits in den 1950er Jahren wurden erste Arzneimittelstudien bekannt, bei denen Teilnehmer über Nebenwirkungen klagten, obwohl sie nicht das Medikament sondern das Scheinpräparat bekommen hatten. Für das Phänomen prägte der US-Wissenschaftler Walter Kennedy 1961 den Begriff "Nocebo". Das ist an Placebo, lateinisch für  "ich werde gefallen", angelehnt und heißt: "Ich werde schaden".

So teuer sind manche Medikamente

„Der Nocebo-Effekt wird etwa dadurch ausgelöst, dass Patienten Ängste oder negative Erwartungen an eine Behandlung haben. Sie denken also beispielsweise von vorneherein, das werde ich nicht vertragen“, sagt Prof. Dr. Winfried Häuser vom Zentrum für Schmerzteraphie am Klinikum Saarbrücken. Die Auslöser dafür sind vielfältig. Zum Beispiel können Hinweise auf Nebenwirkungen auf Medikamenten-Beipackzetteln oder die Aufklärungsgespräche von Ärzten Ängste erzeugen, die dann zum Nocebo führen.

Durch Nocebo in Lebensgefahr

Für den Nocebo-Effekt gibt es viele Beispiele. So etwa aus einer Studie der University of Mississippi in Jackson, über die der Psychiater Roy Reeves im US-Psychatrie-Fachmagazin "General Hospital Psychiatry" berichtete. Reeves schildert darin den Fall eines 26-Jährigen, der an einer Antidepressiva-Studie teilnahm und versuchte, sich mit dem Medikament das Leben zu nehmen. Nachdem der Proband eine Überdosis des Studienmedikaments eingenommen hatte, sank sein Blutdruck lebensgefährlich tief, sodass er in der Notaufnahme behandelt werden musste.

Dort stellten die Ärzte dann überrascht fest, dass der Mann zu den Studienteilnehmern mit dem Scheinmedikament gehörte - seine Pillen also überhaupt keinen Wirkstoff enthielten. Als sie dem 26-Jährigen dies mitteilten, ging es ihm schnell wieder besser. Die Phänomene verschwanden und er konnte noch am selben Abend das Krankenhaus wieder verlassen. Der Fall ist ein Extrembeispiel, das eine Gefahrenstufe zeigt, die der Nocebo-Effekt erreichen kann.

Die umsatzstärksten Medikamente der Welt
Platz 10: MabTheraDer Wirkstoff nennt sich Rituximab. Das Medikament wird für die Behandlung von Lymphomen eingesetzt. In der EU vertreibt Roche es unter dem Handelsnamen MabThera, in den USA heißt es Rituxan. 2013 brachte es rund 6,26 Milliarden Dollar ein. Das waren 5,7 Prozent mehr als im Vorjahr. Bild: Roche Pharma AGDatenquelle: IMS Health Quelle: Presse
Platz 9: CymbaltaDer Wirkstoff dieses Medikaments heißt Duloxetin. Dabei handelt es sich um ein Mittel, das bei Depressionen und Angststörungen eingesetzt wird. Vermarktet wird es von Eli Lilly; der Firma spülte es im Jahr 2013 6,46 Milliarden Dollar in die Kassen - eine Steigerung um 13,6 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Bild: Lilly Deutschland GmbH Quelle: Presse
Platz 8: RemicadeRemicade ist der Handelsname von Infliximab. Dabei handelt es sich um einen Antikörper, der das Immunsystem vielfach beeinflusst. Eingesetzt wird das Medikament vor allem gegen Rheuma-Erkrankungen. In Deutschland wird es von MSD vertrieben. 2013 erzielte es einen Umsatz von rund 7,68 Milliarden Dollar - 7,8 Prozent mehr als im Vorjahr. Bild: MSD Sharp & Dohme GmbH Quelle: Presse
Platz 7: AbilifyOtsuka Pharmaceuticals vertreibt das Arzneimittel Aripiprazol unter dem Namen Abilify. Es wird zur Behandlung von Schizophrenie eingesetzt. Mit 7,83 Milliarden Dollar in 2013 landet es auf Rang sieben. Das entspricht einem um 14,6 Prozent höherer Umsatz als noch im Vorjahr. Foto: "Abilify bottle" by Eric Gingras, via Wikipedia Quelle: Creative Commons
Platz 6: NexiumDas Magenmittel von AstraZeneca mit dem Wirkstoff Esomeprazol  liegt im Mittelfeld bei den Top-Ten-Präparaten. Der Umsatz 2013 lag bei 7,86 Milliarden Dollar - ein Plus von 7,0 Prozent. Bild: AstraZeneca Quelle: Presse
Platz 5: Lantus Lantus wird von Sanofi-Aventis hergestellt. Es enthält "Insulin glargin" und wird zur Behandlung von Diabetes eingesetzt. Mit einem Zuwachs von 23,3 Prozent legte es die stärkste Steigerung innerhalb der Top Ten hin. Umsatz 2013: 7,94 Milliarden Dollar. Quelle: dpa
Platz 4: Enbrel7,95 Milliarden Dollar Umsatz (plus 8,7 Prozent) machte dieses Medikament von Pfizer. Der Wirkstoff Etanercept wird zur Behandlung von Rheuma und der entzündlichen Hautkrankheit Psoriasis eingesetzt. Quelle: AP


Neben direkten Folgen kann der Nocebo-Effekt auch anderweitig ein Risiko für die Behandlung sein. „Eine Folge kann sein, dass eine sinnvolle medikamentöse Therapie wegen Nebenwirkungen, die nicht durch das Medikament sondern die Ängste des Patienten hervorgerufen werden, abgesetzt wird“, erklärt Häuser.

Wenn schon die Erwartung Schmerzen auslöst

Ein Phänomen der modernen Schmerzpsychologie, das mittlerweile von vielen Medizinern dem Nocebo-Effekt zugeordnet wird, ist die elektromagnetische Hypersensitivität. „Allein die Erwartung einer Schädigung kann tatsächlich Schmerzen oder Beschwerden auslösen, wie wir es umgekehrt im Bereich schmerzlindernder Wirkungen auch von Placebo-Effekten kennen", sagt Dr. Michael Witthöft von der Johannes Gutenberg-Universität Mainz.

Eine Studie aus dem vergangenen Jahr belegt: Selbst Medienberichte, die vor Gesundheitsrisiken etwa durch elektromagnetische Felder warnen, können den Nocebo-Effekt hervorrufen. Wer sich sorgt, dass er auf Strahlungen von Handys, Mobilfunk-Sendemasten oder WLAN sensibel reagiert, leidet häufig unter Symptomen wie Schwindel oder Kopfschmerzen. Auch brennende Haut oder ein unangenehmes Kribbeln treten bei Betroffenen auf, die glauben an elektromagnetischer Hypersensitivität zu leiden. Mit teils weitreichenden Folgen: In Extremfällen können Betroffene nicht mehr arbeiten, ziehen sich aus ihrem sozialen Umfeld zurück und meiden jedwede Öffentlichkeit aus Angst vor Strahlungen.

"Tests haben allerdings gezeigt, dass Betroffene nicht unterscheiden konnten, ob sie tatsächlich elektromagnetischen Feldern ausgesetzt sind und dass ihre Symptome genauso von einer Scheinexposition ausgelöst werden können wie von realer Strahlung", sagt Witthöft.

Der Professor für klinische Psychologie wies dies gemeinsam mit einem Kollegen am King’s College London in einer Studie nach, an der insgesamt 147 Testpersonen teilnahmen. Eine Probandengruppe bekam dabei ein Dokumentarfilm gezeigt, der über mögliche Gesundheitsgefahren von Mobilfunk- und WLAN-Signalen berichtet. Die andere Gruppe bekam einen Bericht über die Sicherheit von Handy- und Internetdaten zu sehen. Im Anschluss daran bekamen alle Teilnehmer die Informationen, dass sie nun einem WLAN-Signal ausgesetzt würden – allerdings nur zum Schein.

Die Folge: Während die Probanden, die den generellen Daten-Bericht gesehen hatten, keinerlei Reaktionen zeigten, entwickelten 54 Prozent der Testpersonen, die den Beitrag über Gesundheitsrisiken sahen, typische Symptome. Sie klagten etwa über Kribbeln in Armen, Beinen und Füßen, Konzentrationsprobleme, Beunruhigung und Beklemmung. Zwei Personen empfanden die vermeintliche WLAN-Strahlung sogar als so stark, dass sie den Versuch abbrachen.

Die Macht der Worte

Neben Ängsten durch Beipackzettel oder Medienberichte kann aber auch medizinisches Fachpersonal den Nocebo-Effekt sehr leicht heraufbeschwören. Deshalb spielt er auch im Umgang etwa zwischen Ärzten und ihren Patienten mittlerweile eine wichtige Rolle.

Was gegen Erkältung hilft - und was nicht
Fast jedes dritte von rund 2000 überprüften rezeptfreien Medikamenten ist laut Stiftung Warentest wenig gegen Erkältungen geeignet. Darunter fallen bekannte Mittel gegen Erkältung, Schnupfen, Halsentzündung, Verstopfung, Durchfall oder Insektenstiche. Oft schneiden die Kombinationen verschiedener Wirkstoffe schlecht ab, etwa von Schmerzmitteln und anregenden Mitteln in Erkältungsmedikamenten. In anderen Fällen bemängeln die Tester hohen Alkoholgehalt etwa bei einem Erkältungsmittel für die Nacht oder ungeeignete Zusammenstellungen bei Tabletten gegen Halsinfektionen. Die 2000 rezeptfreien Medikamente sind Teil einer umfassenderen Datenbank von Stiftung Warentest mit Arzneimitteln. Quelle: dpa
Bei Erkältung und Grippe hat die Apotheke so einiges an rezeptfreien Mitteln zu bieten. Doch viele halten nicht, was sie versprechen. Aspirin Complex Granulat: Nicht sinnvolle Kombination aus einem Schmerzmittel und einem anregenden Mittel, das über die Blutbahn im ganzen Körper verteilt wird. Doregrippin Tabletten: Wie beim Aspirin Complex Granulat stuft die Stiftung Warentest die Kombination der Mittel als nicht sinnvoll ein. Grippostad C Kapseln: Enthält ein müde machendes Antihistaminikum, das über die Blutbahn im ganzen Körper verteilt wird. WICK DayMed und MediNait (Kapseln und Getränke): Nicht sinnvolle Kombination unter anderem aus einem Schmerzmittel, einem Hustenmittel und einem anregenden Mittel. Alternative: Die einzelnen Erkältungssymptome sollten besser getrennt behandelt werden. Gegen Schmerzen und Fieber reicht Parazetamol allein. Bei Schnupfen ist die kurzzeitige Anwendung von abschwellenden Nasentropfen verträglicher. Quelle: Fotolia
Schnupfen und AllergienRhinopront Kombi Tabletten: Wenig geeignet bei Schnupfen. Nicht sinnvolle Kombination an Mitteln. Reactine duo Retardtabletten: Hilft kaum bei allergischem Schnupfen. Wenig sinnvolle Kombination aus einem Antihistaminikum und einem anregenden Stoff, der über die Blutbahn im ganzen Körper verteilt wird und dabei auch die Schleimhäute abschwillt. Bei Daueranwendung kann es zu schwerwiegenden Nebenwirkungen kommen. Alternative: Tabletten, Tropfen oder Saft mit Cetirizin oder Loratadin sollen bei akuten Allergie-Beschwerden helfen. Cromoglizinsäure als Nasenspray zur Vorbeugung (früh genug mit der Behandlung beginnen, unkonservierte Präparate bevorzugen). Bei einem normalen Schnupfen ist die kurzzeitige Anwendung von abschwellenden Nasentropfen verträglicher. Quelle: dpa
Nahrungsergänzungsmittel mit Zink und Vitamin C sollen das Immunsystem unterstützen. Natürlich braucht der Körper bestimmte Nährstoffe, damit das Abwehrsystem gegen Bazillen und Viren funktioniert. Doch Vitamin C- und Zinktabletten können Erkältungen nicht heilen oder gar verhindern. Laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) gibt es keine wissenschaftlichen Beweise für den Nutzen der bunten Pillen. Die Zufuhr ist normalerweise über die Ernährung sichergestellt, Mangelzustände an Vitamin C und Zink kommen in Deutschland nur selten vor. Gute Vitamin C-Lieferanten sind zum Beispiel Orangensaft, Brokkoli, Kiwi oder rote Paprika. Zink ist zum Beispiel in Fleisch, Ei, Vollkorn- und Milchprodukten enthalten. Die empfohlene Tagesdosis wird etwa bereits durch ein Stück Rindfleisch (150 Gramm) und ein Glas Milch gedeckt. Quelle: dpa
Doch nicht nur gegen Erkältungssymptome gibt es rezeptfreie Mittelchen, die leider nichts bewirken. Auch gegen andere Wehwehchen ist nutzloses Kraut gewachsen... Quelle: dpa
SchürfwundenBrand- und Wundgel Medice: Das Gel ist laut Stiftung Warentest wenig zur Wundpflege geeignet. Die therapeutische Wirksamkeit ist nicht ausreichend nachgewiesen. Zudem kann der Inhaltsstoff Benzethonium leicht Allergien auslösen. Alternative: Leichten Verbrennungen mit unverletzter Haut unter fließendem Wasser schnell kühlen. Offene Wunden sollten aber nicht selbst behandelt werden. Pyolysin Salbe: Auch diese Salbe für oberflächliche Wunden verfehlt ihre Wirkung. Alternative: Povidon-Jod-Lösung eignet sich zum Desinfizieren, Dexpanthenol-Salbe zur Pflege bei oberflächlichen Schürfwunden. Quelle: Fotolia
HalsschmerzenDobendan Strepsils Dolo bzw. Dolo-Dobendan Lutschtabletten: Die Kombination der Inhaltsstoffe ist nicht sinnvoll: Antiseptika wie Cetylpyridiniumchlorid sind gegen Viren nur lückenhaft oder gar nicht wirksam. Bakterien in tieferen Schleimhautschichten werden zudem nicht erreicht. Das schmerzstillende Benzokain kann leicht Allergien hervorrufen. Dorithricin Lutschtabletten/ Lemocin Lutschtabletten: Auch diese Tabletten helfen nicht wirklich gegen Entzündungen im Hals. Das Antibiotikum Tyrothrizin wirkt nur oberflächlich und erreicht Bakterien in tieferen Gewebeschichten nicht. Auch hier ist das schmerzstillende Benzokain enthalten, das leicht Allergien auslösen kann. Locabiosol 0,125 mg Spray: Die therapeutische Wirksamkeit des Antibiotikums Fusafungin bei Halsinfektionen ist nicht ausreichend nachgewiesen. Die Anwendung als Spray kann bei empfindlichen Personen zu Asthmaanfällen führen. Alternative: Halsentzündungen werden häufig durch Viren verursacht, bei denen Antibiotika nicht wirken. Zuckerfreie Halsbonbons befeuchten die Schleimhäute und  können Schluckbeschwerden lindern. Lutschtabletten mit Ambroxol oder Lidokain wirken schmerzstillend. Quelle: Fotolia

Denn die Kommunikation von Ärzten und Pflegepersonal kann viele negative Suggestionen enthalten, wodurch Patienten den Nocebo-Effekt entwickeln. „Wir haben nach Metastasen gesucht – der Befund war negativ“, kann dem Patienten ebenso eine negative Botschaft vermitteln, wie der Satz „Jetzt schläfern wir Sie ein, gleich ist alles vorbei“ bei der Einleitung der Narkose. Besonders Patienten, die in einer existenziell bedrohlichen Situation sind, also zum Beispiel vor einer Operation stehen oder schwer erkrankt sind, sind dafür empfänglich.

Wer im Aufwachraum etwa gefragt wird „Ist Ihnen übel?“ geht innerlich schnell auf die Suche nach diesem Gefühl – und findet es vielleicht, obwohl es gar nicht da ist.

Beratung und Aufklärung unabdingbar

Ärzte stecken in einem weiteren Dilemma: Zum einen haben sie die Pflicht, ihre Patienten über mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung aufzuklären. Zum anderen wollen sie aber auch jedes Risiko einer medizinischen Behandlung minimieren, wozu auch die Vermeidung des Nocebo-Effekts zählt. Also müssen Ärzte den Mittelweg finden zwischen notwendiger Aufklärung und dem Zurückhalten bestimmter Informationen zum Schutz des Patienten.

„Unter Medizinern wurde die Bedeutung einer guten, wirkungsvollen ärztlichen Gesprächsführung in den letzten Jahren erkannt und sie wird zunehmend im Studium sowie in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung berücksichtigt“, sagt Häuser. Beratung und Aufklärung ist und bleibt unverzichtbar, sind sich die Experten einig – egal ob Pflegepersonal, Mediziner oder Apotheker.

Arzt-Patient-Kommunikation

Dabei kommt es auf die Wortwahl und den Fokus des Gesprächs an: „Bei der Aufklärung von Kunden über mögliche Nebenwirkungen können Apotheker und PTA Nocebo-Effekte reduzieren, indem sie zum Beispiel bei häufigen Nebenwirkungen davon sprechen, dass 90 bis 99 Prozent der Anwender das empfohlene Arzneimittel gut vertragen, statt zu sagen, dass bis zu zehn Prozent der Anwender Nebenwirkungen verspüren“, sagt etwa der Apotheker Dr. Chalid Ashry.

Um Nocebo-Effekte zu vermeiden, wird zudem unter anderem der Ansatz des „erlaubten Verschweigens“ diskutiert. Dabei entscheidet der Patient bevor er ein Medikament verschrieben bekommt, ob er über leichtere Nebenwirkungen informiert werden möchte oder nicht. Bei schwerwiegenden Nebenwirkungen besteht diese Option allerdings rein rechtlich nicht – dort muss in jedem Fall eine Aufklärung stattfinden. Zudem gibt es die Idee, dass Patienten eine Liste möglicher Nebenwirkungen erhalten und dann entscheiden, über welche Nebenwirkungen sie aufgeklärt werden möchten.

Forschung



„Da Nocebo-Effekte leichter zu erzeugen sind als Placebo-Effekte müssen die positiven Aspekte in der Beratung stärker betont werden. Sie werden vom Patienten im Gespräch meist weniger wahrgenommen als mögliche negative Aspekte“, sagt Apothekerin Ursula Hagedorn. Natürlich müssten aber auch mögliche Risiken eines Arzneimittels bedacht werden. „Bei häufig vorkommenden Nebenwirkungen hat der Patient ein Recht auf entsprechende Information“, so Hagedorn. „Ich muss nur darauf achten, dass der Nutzen sowie die Sicherheit und Verträglichkeit des jeweiligen Medikamentes klar und verständlich aufgezeigt und damit stärker betont werden als die potenziellen Nebenwirkungen.“

Eine sinnvolle Methode eine Nebenwirkung zu therapieren, die gar nicht da ist, gibt es nicht. Am Ende sind es also nur eine bedachte Wortwahl und Fingerspitzengefühl, die den bösen Zwilling des Placebos verhindern können.

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