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Krankenversicherung Gesetzliche und private Krankenkassen loten heimlich Kooperationen aus

In der Öffentlichkeit prügeln sie sich, doch insgeheim prüfen private Krankenversicherungen und gesetzliche Krankenkassen, wo und wie sie künftig kooperieren können. Der Grund ist einfach: Ihnen steht das Wasser bis zum Hals.

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Teamwork: Was für Chirurgen Quelle: dpa

Die SPD gibt nicht auf. Gerade erst stellte sie ihren neuesten Anlauf zu einer Bürgerversicherung vor. Sollte sie die Bundestagswahl 2013 gewinnen, will sie der privaten Krankenversicherung (PKV) den Hahn zudrehen. Alle Neuversicherten – auch Selbstständige und Beamte – müssten einkommensunabhängig in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) eintreten. Nur Bestandskunden dürften in der PKV alt werden. Mangels junger, gesunder Neuzugänge würden die Tarife der Altversicherten zwangsläufig teurer – der Todesstoß für die PKV. Deren Verbandschef Reinhold Schulte schäumt folgerichtig: „Unser gut funktionierendes System würde mutwillig zerstört.“

Ein gut funktionierendes System? PKV-Kunden stöhnen über jährliche Beitragssteigerungen, schlimmer als in der GKV. PKV-Chefs klagen über Wucherhonorare der Ärzte. Zufall ist es nicht, dass sich kein anderes Land mehr eine Zwei-Säulen-Versorgung leistet. Und so feilen innovative Vorstände beider Lager schon an einer gemeinsamen Zukunft. Gesprochen wird darüber allerdings nur hinter verschlossenen Türen, wie im Februar bei einer Zukunftswerkstatt in Bergisch Gladbach oder im Herbst auf einem Symposium der Fachhochschule Köln.

Leidensdruck auf beide Systeme wird größer

„Wir Deutsche geben etwa elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheitsleistungen aus. Dabei dürfte es in Zukunft bleiben“, warnt Eberhard Sautter, Vorstand der privaten HanseMerkur. „Auf immer weniger Beitragszahler kommen immer mehr ältere Patienten zu, die überproportional höhere Kosten verursachen. Pro Krankheitsfall müssen wir mittelfristig mit weniger Geld auskommen. Die Kosten müssen runter, die Effizienz muss steigen.“ 2011 schluckte der deutsche Medizinbetrieb geschätzte 290 Milliarden Euro.

SPD und Grüne fordern deshalb die Bürgerversicherung, eine einkommensabhängige Einheitspflichtversicherung für alle. CDU und FDP präferieren die Gesundheitsprämie, die bis vor Kurzem noch den sozial schwer verträglichen Namen Kopfpauschale trug. Sie sieht einen gehaltsunabhängigen Einheitsbeitrag vor, einen Sozialausgleich aus Steuern und nicht zwangsläufig das Ende der PKV.

Je größer die Not, desto eher müssen alle an einen Tisch. „Vor fünf Jahren war es noch ein Tabu, über eine Annäherung beider Systeme zu reden“, erinnert sich Norbert Klusen, Chef der zweitgrößten GKV Techniker Krankenkasse (TK). „Heute kann man mit einzelnen Politikern großer Parteien darüber diskutieren, nur mit Gewerkschaftlern leider noch immer nicht.“ Letztere beharren auf dem Status als öffentlich-rechtliche Körperschaft.

Doch der Wind dreht sich. „Der Leidensdruck auf beide Systeme ist größer denn je“, sagt Wilfried Jacobs, Chef der AOK Rheinland/Hamburg. Obwohl der Staat 2011 mehr als 15 Milliarden Euro Bundeszuschuss ins System beisteuert, heißt das aktuell für die GKVs: Fünf große Ersatzkassen, darunter DAK, Barmer GEK und KKH-Allianz, verhandeln mit der Gewerkschaft Verdi über betriebsbedingte Kündigungen. Die City BKK schließt vermutlich zum 1. Juli wegen Insolvenz. Im Oktober wollen die AOKs Saarland und Rheinland-Pfalz mit der IKK Südwest fusionieren. Auch bei einigen PKVs laufen die Kosten aus dem Ruder, und die nötigen gesunden Neuzugänge werden immer weniger. „In zehn Jahren wird es die PKV in jetziger Struktur als Voll- und Zusatzversicherer wohl nicht mehr geben“, prophezeit AOK-Manager Jacobs. „Die Pflege wird das nächste Schlachtfeld.“

Grafik: Einnahmen und Ausgaben der PKV und GKV

Denn die Regierung entscheidet demnächst über die Finanzierung einer geplanten Pflegezusatzversicherung. Auch dort fehlt auf lange Sicht Geld. Nun sollen alle Bürger wohl eine private Extra-Police abschließen müssen, die erstmals kapitalgedeckt finanziert werden soll. Dort sparte jeder für sich. Bei der Umlagefinanzierung geht stattdessen über einen Sammeltopf jeder Euro raus, kaum dass er reinkommt. Das künftige Pflegekonzept könnte zur Blaupause für das ganze System werden.

Für einen großen Wurf müsste das Rad aber nicht mal neu erfunden werden. Gesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) hat sich bereits bei seinem niederländischen Kollegen informiert, wie die Zeitenwende funktionieren kann.

2006 schaffte die Regierung das dortige Doppelsystem PKV und GKV ab, die Unternehmen gründeten Modelle, vergleichbar den deutschen Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit. Sie arbeiten nicht gewinnorientiert, haben größere Vertragsfreiheiten und können die Beitragshöhe frei gestalten. Der Wettbewerb um Qualität und Preis steigt. Das System finanziert sich aus einer jährlichen Kopfpauschale von 1100 Euro je Beitragszahler plus einem einkommensabhängigen, arbeitgeberfinanzierten Zusatzbeitrag. Hinzu kommt eine Selbstbeteiligung der Versicherten. Geringverdiener bekommen einen staatlichen Zuschuss. Kinder werden steuerfinanziert.

Niederländischer Weg als Vorbild

Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass in 10 bis 15 Jahren in Deutschland vergleichbare Verhältnisse herrschen, im besten Fall ohne die Kinderkrankheiten des niederländischen. Doch der Weg ist steinig: Unterschiedliche Ideologien prallen aufeinander, Juristen müssten zwei gänzlich unterschiedliche Systeme zusammen-führen. „Aber wir sind schon weiter, als viele ahnen“, sagt der Hamburger Gesundheitsexperte und Unternehmensberater Heinz Lohmann. „Alle Bundesregierungen haben im Laufe der Jahre wesentliche Schritte eingeleitet, um beide Systeme zusammenzuführen.“

Die gesetzlichen Kassen dürfen ihre Angebote stärker als früher differenzieren. Der Staat hat ihnen größere Spielräume bewilligt, um Bürokratie abzubauen und guten Managern höhere Gehälter zahlen zu können. Im Gegenzug können die Kassen inzwischen aber auch pleitegehen. Im Ergebnis gleicht sich ihr Management dem der privaten Konkurrenz an.Aus 1200 gesetzlichen Kassen wurden binnen 20 Jahren 148, beschleunigt durch die Einführung des Zusatzbeitrags, den malade Kassen von ihren Kunden einfordern dürfen. Doch Fusionen allein bringen nichts, warnte gerade der Bundesrechnungshof. Nach Prüfung von 32 Zusammenschlüssen urteilt er: Fusionen binden zu viel zeitliche und personelle Ressourcen. Geringe Synergieeffekte stehen dauerhaften zusätzlichen Ausgaben gegenüber.

GKVs dürfen ihren Kunden Zusatzversicherungen für schönere Zähne oder ruhigere Krankenhauszimmer anbieten. Per Gesetz müssen die aber in Kooperation mit einer PKV organisiert sein. Die Feindlinie weicht auf, bereits 16 Millionen Kunden setzten auf mehr Luxus. Die Privaten sichern sich so den Zugang zu Millionen Kunden, die Gesetzlichen binden die eigenen enger an sich mit dem Versprechen, ihnen die Zusatzangebote günstiger zu vermitteln. Doch weniger Kunden als erhofft greifen zu.Zugleich bindet die Politik die Privaten bereits stärker in das System GKV ein: Sie sollen dieselben statt wie bisher höhere Preise für Medikamente zahlen können, teilen den Leistungsumfang in der Pflege oder Behandlungsleitlinien für Kranke. All das spart den Privaten jährlich Millionen.

Grafik: Mitglieder/Kooperationen gesetzlicher Kassen

„Das sind alles schon Angleichungsbemühungen. In 20 Jahren haben wir eine Basisversicherung für alle“, sagt Berater Lohmann. „Dann gibt der Staat nur noch Rahmenrichtlinien vor, und alle Versicherungen sind privatisiert.“ Derzeit seien aus seiner Sicht Politiker noch die größten Verzögerer: „Erst wenn dem Gesundheitssystem das Wasser zur Nase reinregnet, sind sie bereit, sich Feinde zu machen“, ärgert sich Lohmann. Viele Versicherer sind längst weiter.

Branchenprimus Allianz etwa nutzte die unternehmenseigene – gesetzliche – Betriebskrankenkasse als trojanisches Pferd. Sie fusionierte 2009 ihre BKK Allianz mit der größeren gesetzlichen KKH zur KKH-Allianz, insgesamt zwei Millionen Kunden. Die KKH setzte auf die Vertriebspower der Münchner, die Allianz hoffte auf Zugang zu den KKH-Kunden, um ihnen ihre gesamte Produktpalette anzudienen. Mit geballter Marktmacht wollte die neue Kasse Krankenhäusern und Pharmaunternehmen entgegentreten. Stattdessen stiegen die Ausgaben, und Zusatzbeiträge vertreiben die Kunden – allein 2010 rund 190 000 Mitglieder.

Die Thinktanks der Versicherer haben diesen Flop abgehakt. Sie denken auf Sicht von 15 Jahren: Wie sichern sie ihre Stellung, wenn das duale System zur Disposition steht? Aber heimlich, still und leise muss geplant werden. Denn als sich Axa, Allianz und andere 2009 damit schon mal aus der Deckung trauten, prügelte reflexartig die ganze Branche auf sie ein.

Kooperationswunsch zwischen privaten und gesetzlichen Kassen

Björn Hansen, Chef der Melsunger BKK Wirtschaft & Finanzen, ist öffentlich weniger zurückhaltend als die PKV-Chefs: „Natürlich können wir über Zusatzversicherungen hinaus mit privaten Anbietern zusammenarbeiten. Die sind auch schon interessiert, zum Beispiel an Vertriebskooperationen, gemeinsamen Callcentern oder der Abwicklungslogistik.“

Andere PKVs und GKVs denken über das Modell einer von beiden parallel angebotenen gesetzlich definierten Basisversorgung nach. Dafür müssten die Privaten dann wie die GKVs jeden aufnehmen, statt wie bisher nur Gutverdiener und Gesunde zu akzeptieren, und im Gegenzug die gleichen Leistungen wie die GKVs anbieten.

Zum Ausgleich, denn den Altkunden stehen vertraglich höhere Leistungen zu, soll das Geschäft mit der Zusatzversicherung der GKV-Kunden bei der PKV ausgebaut werden. „Das wird doch nie was“, sagt der Berliner Vordenker einer Privaten, der seinen Namen auf keinen Fall in der Zeitung lesen möchte. „Damit sich das Zusatzgeschäft lohnt, müssten die Politiker erst einmal Leistungen aus dem Katalog der Basisversicherung streichen. Das traut sich keiner, egal, welcher Couleur. “

Beerdigt haben die Kassen-Chefs die Idee deshalb nicht. So denken Ökonomen, Juristen und Steuerrechtler in ihrem Auftrag verschiedene gemeinsame Zukunftsoptionen durch.

Was hätten die Kunden davon? Aus Sicht von Martin Albrecht, Geschäftsführer des Berliner IGES Instituts für Gesundheitspolitik, eine Menge: „Es gäbe mehr Wettbewerb, weil es keine exklusiven Marktsegmente mehr gäbe.“ Noch werden einzig Privatpatienten gepampert. Sein Vorschlag: „Alle Versicherten können zwischen GKV und PKV in der heutigen Form frei wählen und jederzeit wechseln.“ Das Problem der Altersrückstellungen, den Reserven der PKV-Kunden fürs Alter, sei zu lösen. Wichtig aus seiner Sicht: „Aus jedem System das Beste herüberzuretten: Die GKV ist erfahrener beim Versorgungsmanagement und der Steuerung von Leistungsausgaben, die PKV in der Gestaltung und Kalkulation individueller Versicherungsangebote sowie der Technik der Kapitaldeckung.“ Dieses Einsparpotenzial sichere zudem die Teilhabe am medizinischen Fortschritt für alle eher als bisher.

Die Zeit läuft: Quelle: dpa

Sylvia Bohlen-Schöning, Vizepräsidentin des Bundesversicherungsamtes, bleibt skeptisch: „Die GKV lebt vom Solidaritätsprinzip. Bei den Privaten dagegen bekommt jeder, wofür er bezahlt. Und bezahlen muss er nach seinem individuellen Risiko. Solidarität ist aber gerade bei der Gesundheit ein hohes Gut.“ Mit welchem Einsatz jemand behandelt wird, dürfe nicht am Statuts Kassen- oder Privatpatient liegen.

Juristen sehen rechtliche Hindernisse bei einer gemeinsamen Basisversicherung wie auch einer Einheitsversicherung. So zahlen bisher Kassenpatienten ihre Beiträge anteilig vom Lohn, Privatpatienten nach ihrem Gesundheitszustand zu Vertragsbeginn. Ein neues Gesetz müsste her.

Unternehmerisch denkende GKV- und PKV-Lenker sind gewünscht

Und wer bekommt die 145 Milliarden Euro PKV-Alterungsrückstellungen im neuen System? Was wird aus den Steuervorteilen, die GKVs genießen, weil sie – anders als die PKV – juristisch keine Unternehmen sind? Auch im Arbeitsrecht werden GKV- und PKV-Mitarbeiter unterschiedlich behandelt.

HanseMerkur-Vorstand Sautter glaubt: „Starre Strukturen prägen das System. Will man mehr Effizienz erreichen, darf es keine Denkverbote geben. Wir brauchen mit marktwirtschaftlichen Spielregeln wirklichen Wettbewerb bei Qualität und Transparenz sowie die Patientenzufriedenheit als Messlatte. In diesem Umfeld werden sich unternehmerisch denkende GKV- und PKV-Lenker sehr wohlfühlen. Aber die Geschwindigkeit der Veränderungsprozesse müsste deutlich steigen.“

Auch Alexander Csaki, Privatisierungsexperte bei der Düsseldorfer Anwaltskanzlei Bird & Bird, sieht zwischen den Parteien keine unüberbrückbaren Differenzen – zum Beispiel beim Kartell- und Vergaberecht. Versicherungs-Monolithen, befürchten Ärzte, Krankenhäuser und Pharmaunternehmen, werden sie in Grund und Boden verhandeln.

 „Da ist eine Fusionskontrolle gefordert und machbar“, sagt Csaki. Eine echte Aufgabe wäre das Gesellschaftsrecht, denn krasser könnte der Gegensatz nicht sein: GKVs sind eine staatlich organisierte Solidargemeinschaft, PKVs private Unternehmen, oft mit Rendite fordernden Aktionären als Eigentümern. Csaki sieht das als lösbar an: „Die Unternehmen könnten sich als nicht gewinnorientierte Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit zusammenschließen. Selbst für den Transfer der Altersrückstellungen und vieles andere gibt es juristisch wasserdichte Lösungen.“

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