Krankenversicherung: Abrechnungsbetrug – Rekordschaden bei der KKH
Pflegekräfte, die nie vor Ort gewesen sind, Kurse mit Fantasieteilnehmern und Operationen, die nur auf dem Papier stattgefunden haben: Abrechnungsbetrug hat der KKH Kaufmännischen Krankenkasse im vergangenen Jahr einen Rekordschaden von 5,4 Millionen Euro eingebracht. Das teilte die bundesweit tätige Krankenkasse mit. Im Vorjahr waren es rund 3,5 Millionen Euro.
Den größten Schaden richteten ambulante Pflegedienste an – über 4,1 Millionen Euro. Es gingen 479 neue Hinweise auf mögliches Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der KKH ein. Die meisten Verdachtsfälle entfielen auf die ambulante Pflege (270), dahinter Physiotherapiepraxen (62) und Arztpraxen (21). Die häufigsten Betrugsmaschen: nicht erbrachte Leistungen, unqualifiziertes Personal und fehlende Zulassungen.
„Diese illegal erschlichenen Gelder fehlen in der medizinischen und pflegerischen Versorgung der Versicherten und können sich daneben auch auf die Höhe der Kassenbeiträge auswirken“, sagte KKH-Chefermittler Emil Penkov. Hinter den Zahlen steckten teils lebensgefährliche Situationen – etwa, wenn Pflegebedürftige von ungelerntem Personal versorgt würden.
Auch Apotheken (rund 500.000 Euro Schaden) und Krankenhäuser (rund 365.000 Euro) tauchen in der Statistik auf. Mehr als eine halbe Million Euro habe die KKH zurückgeholt. Um Betrug effektiver aufzudecken, fordert Penkov mehr spezialisierte Ermittlungsstellen in allen Bundesländern sowie den gezielten Einsatz von Künstlicher Intelligenz (KI).
„Wir müssen das Dunkelfeld proaktiv erhellen. KI-Algorithmen können Betrugsstrukturen und Fälle aus dem großen Pool an Abrechnungsdaten aller Kassen herausfiltern und zentral für alle Ermittler bereitstellen“, so Penkov.
Aktuell zählt die KKH rund 1,5 Millionen Versicherte, ein Haushaltsvolumen von etwa 8,2 Milliarden Euro sowie rund 4000 Beschäftigte und gehört damit zu den großen gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland.