Spekulieren mit Kliniken: Das Finanzdesaster deutscher Krankenhäuser
Private Kliniken sind deutlich rentabler als die kommunalen
Foto: dpaDie gute medizinische Versorgung einer Großstadt hat ihren Preis: In Offenbach am Main liegt der bei einem Euro. Dafür bangen jetzt 2300 Mitarbeiter nach dem Verkauf des städtischen Klinikums um ihre Jobs, Rentenzusagen oder Tarifzugehörigkeiten. Die Stadt hat ihren Einfluss auf das Klinikum verloren und die Geschäftsführerin soeben hingeschmissen.
Am 1. Juli verhökerte die Stadt nach 150 Jahren ihre fachlich angesehene Klinik für den symbolischen Preis an die private Klinikkette Sana, um das Haus vor der drohenden Pleite zu retten. Dabei übernahm das verschuldete Offenbach Altkredite und neue Verpflichtungen in Höhe von mindestens 250 Millionen Euro. Das war Sanas Bedingung. Das Hospital trägt in der Branche jetzt den Titel "schwierigster Sanierungsfall der Republik".
Spezialisierte Kliniken sind meist profitabler
Ein Grund für Fälle wie Offenbach: "2012 haben 46 Prozent der Allgemeinkrankenhäuser mit einem Defizit abgeschlossen", warnte kürzlich Josef Düllings, Präsident des Verbands der Krankenhausdirektoren Deutschlands. Gerade mal elf Prozent erreichten die nötige Umsatzrendite von vier Prozent. Wohlgemerkt: Mit der Qualität des Medizinbetriebs hat das selten zu tun. "Nur eines von zehn Häusern kann aus eigener Kraft überleben", urteilt Düllings. Auch die Größe ist dabei nicht entscheidend: Oft sind kleine spezialisierte Kliniken profitabler.
Profitable Private. Durchschnittliche Umsatzrentabilität deutscher Krankenhäuser nach Träger
Foto: WirtschaftsWoche
Übernahmen und Fusionen unter den 2000 deutschen Krankenhäusern sind zurzeit en vogue. Denn auch wenn es nicht immer so aussieht: Man kann mit Kliniken Geld verdienen. So schaffen die Privaten mehr als die doppelte Umsatzrendite als die Konkurrenz (siehe Grafik).
Deswegen kämpfen Politiker, Unternehmen, Kirchen und Kommunen mit harten Bandagen um den 90 Milliarden Euro schweren Markt mit Hüft-OPs, Kaiserschnitten oder Nierentransplantationen. Krankenhäuser werden zum Spekulationsobjekt: Jeder neue Betreiber hofft darauf, anders als sein Vorgänger mit dieser Klinik Geld zu verdienen.
Tricksen und Bluffen
Bei Übernahmen tricksen und bluffen alle Beteiligten. Kommunen fädeln Fusionsgespräche mit Klinikketten ein und brechen sie wieder ab. Die Privatisierungsdrohung soll dann nur die Klinik-Belegschaft geschmeidig für die eigenen harten Sanierungseinschnitte machen.
Manch christlicher Träger quetscht mit moralischem Druck maximale Arbeitskraft aus seinen Angestellten heraus. Börsennotierte Ketten unter Renditedruck kicken nach Fusionen die Belegschaft aus alten Tarifverträgen in schlechter bezahlte. Städten werden Millionenzuschüsse abgepresst, siehe Sana und Offenbach. Aufmüpfige Klinikchefs werden von der Politik mundtot gemacht.
Und das Fusionskarussell dürfte sich bald noch schneller drehen. Volker Braun, Klinik-Analyst bei der Commerzbank, erwartet eine "gewisse Belebung" bereits im nächsten Jahr, wenn in elf Bundesländern Kommunalwahlen anstehen: "Vorher traut sich kaum ein Bürgermeister oder Landrat, sein Krankenhaus zum Verkauf zu stellen."
Jetzt mischt das Bad Homburger Dax-Unternehmen Fresenius den Markt zusätzlich auf. Die Ankündigung von Vorstandschef Ulf Schneider elektrisiert die Branche: Die Kliniktochter Helios wird für drei Milliarden Euro 43 Hospitäler und 15 medizinische Versorgungszentren des Konkurrenten Rhön-Klinikum übernehmen. Damit entsteht Europas größter privater Klinikkonzern.
Betten in deutschen Krankenhäusern
Foto: WirtschaftsWoche
Mehr als ein Jahr lang befehdete sich der verkaufswillige Rhön-Gründer Eugen Münch mit zwei Aktionären, die eine Übernahme von Rhön durch Helios verhindern wollten: Bernard gr. Broermann, Gründer der Asklepios-Kliniken aus Hamburg, und Ludwig Georg Braun, Patriarch des Medizintechnik-Herstellers B. Braun aus dem nordhessischen Melsungen.
Münch auf der einen, Broermann und Braun auf der anderen Seite überzogen sich mit Drohungen, Anfechtungsklagen und Strafanzeigen. Am Ende griff Münch zu einer List und verkaufte weniger als 75 Prozent des Rhön-Umsatzes – so müssen die Aktionäre nicht gefragt werden. Der Deal wird die Branche noch stärker in Bewegung bringen als bisher.
Riesiger Investitionsstau
Wie funktioniert der Markt überhaupt, auf dem so viele Akteure finanziell kränkeln? Vor allem ist er staatlich gelenkt. Die Landespolitiker entscheiden über die Bedarfsplanung – also wo Kliniken stehen dürfen. Die Bundespolitiker setzen die Preise fest: Über Fallpauschalen werden alle Behandlungen in allen Kliniken gleich entgolten. Die Träger dürfen Preise für medizinische Leistungen weder erhöhen, um mehr Geld einzunehmen, noch senken, um mehr Kunden zu gewinnen. Das erschwert es den Betreibern, den stetig steigenden Kosten für medizinischen Fortschritt, Personal und Investitionen zu trotzen. Vor allem, wenn erst einmal alle Kapazitätsreserven gehoben sind. Ein Problem, vor dem sich viele Verwaltungschefs derzeit noch gut laufender Kliniken fürchten.
Schön Klinik
Umsatz: 0,6 Mrd. Euro
16 Kliniken
Quelle: Unternehmensangaben
Foto: dpaRhön-Klinikum
Umsatz: 1,0 Mrd. Euro
5 Kliniken (ohne die geplanten Verkäufe)
Die Rhön-Klinikum AG beschäftigt mehr als 39.000 Ärzte, Schwester und Pflegepersonal, die 2011 rund 2,2 Millionen Patienten behandelten.
Das Unternehmen startete 1973 mit 66 Mitarbeitern. Rhön-Gründer Eugen Münch brachte das Unternehmen 1989 an die Börse. Seit 1996 ist das Unternehmen im MDax.
Quelle: Unternehmensangaben
Foto: dpaSana
Umsatz: 1,8 Mrd. Euro
48 Kliniken
Quelle: Unternehmensangaben
Foto: dpaAsklepios
Umsatz: 3,0 Mrd. Euro
150 Kliniken
Quelle: Unternehmensangaben
Foto: REUTERSHelios (Fresenius)
Umsatz: 5,5 Mrd. Euro
117 Kliniken (Inklusive der geplanten Käufe von Rhön)
Quelle: Unternehmensangaben
Foto: dpa/dpaweb
Dabei überweisen allein die gesetzlichen Krankenkassen jährlich mehr als 64 Milliarden Euro an die Kliniken.
Die Finanzierung teilen sich Kliniken und Länder. Letztere zahlen die Investitionen – wenn sie es denn können. Es gibt einen Investitionsstau von mehr als 25 Milliarden Euro. Und die Mediziner müssen ihre Betriebskosten erwirtschaften.
"Entscheidend für die Kliniken wird dabei die Profitabilität pro Bett", sagt Volker Penter, Chef des Bereichs Gesundheitswirtschaft bei der Wirtschaftsprüfung und -beratung KPMG in Berlin, "denn das System vergütet nicht Qualität, sondern die reine Leistungsmenge."
Massive Arbeitsverdichtung
Dabei hätten die Hospitäler durchaus ihre Hausaufgaben gemacht, so Penter: "Zwischen 1992 und 2012 hat sich die Behandlungskapazität der Kliniken pro Bett um 35 Prozent erhöht." Die Zahl der Betten sinkt, aber in jedes kommen jährlich mehr Patienten. Betriebswirtschaftlich optimal, aus Sicht des Pflegepersonals eine massive Arbeitsverdichtung, da zugleich Mitarbeiter abgebaut werden.
Diesem Trend kann sich kein Krankenhausbetreiber entziehen. Den Markt teilen sich drei Gruppen, die etwa jeweils ein Drittel der Kliniken unterhalten. Aus alter Zeit betreiben Kirchen und Stiftungen, sogenannte Freigemeinnützige, viele Spitäler. Später stiegen die Kommunen ein, um die örtliche Versorgung zu sichern. Und mittlerweile mischen auch private Klinikketten mit im Geschäft mit der Krankheit. Nach Zahlen von 2011 galten rund 21 Prozent der öffentlichen Häuser als angeschlagen, aber nur 14 Prozent der Gemeinnützigen und nur zwei Prozent der Privaten. Woran liegt das? Die Stärken und Schwächen der Betreibergruppen:
Ausgaben deutscher Krankenhäuser
Foto: WirtschaftsWoche
Suchen Sie eine Fachklinik
Die wichtigste Frage, um ein Operationsrisiko zu vermeiden, lautet: Muss der Eingriff wirklich sein? Holen Sie eine zweite Meinung ein, denn in Deutschland wird das Skalpell nachweislich schnell – viele Mediziner sagen: zu schnell – angesetzt. Krankenkassen bezahlen die Konsultation eines zweiten Experten, zum Teil vermitteln sie ihn auch. Wenn die OP sein muss, setzen Sie bei der Wahl der Klinik nicht auf lokale Nähe zur Verwandtschaft oder den guten Ruf einer anderen Abteilung des Krankenhauses. Entscheidend muss einzig die Expertise der für sie zuständigen Abteilung sein. Hausarzt und Krankenversicherung können weiterhelfen.
Foto: dpaBeim ersten Verdacht
Nicht alles, was unerwünschte Folgen hat, ist auch ein Behandlungsfehler. Für manche Volte des Schicksals kann niemand haftbar gemacht werden. Aus juristischer Sicht ist ein Behandlungsfehler eine nicht angemessene, zum Beispiel nicht sorgfältige, fach- oder zeitgerechte Behandlung des Patienten durch einen Arzt – sowohl durch Tun als auch durch Unterlassen. Der Schaden des Patienten muss also nachweislich auf ärztliches Fehlverhalten zurückzuführen sein. Die Beweislast liegt in der Regel beim Patienten. Dokumentieren Sie daher alles, was Ihnen in der Klinik wann wie und mit wem passiert ist und welche Zeugen es gab. Zudem haben Sie grundsätzlich Anspruch darauf, die Patientendokumentation einzusehen und Kopien zu erhalten.
Kontaktieren Sie damit Ihre Krankenversicherung. Oft hat die ein kapitales Eigeninteresse, sich Kosten von der Klinik erstatten zu lassen, die durch eine weitere durch den Fehler verursachte Behandlung anfallen. Gesetzlich Krankenversicherten steht auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung bei der Fehlersuche zur Verfügung. Ob der sich aber am Ende für Sie einsetzt, liegt im Ermessen des Sachbearbeiters.
Foto: APHier finden sie ersten Rat
Sinnvoll ist die kostenlose Nachfrage bei einer Selbsthilfegruppe. Sie sind praxiserfahren und können die Aussichten eines Verfahrens gegen eine Klinik einschätzen. Vorsicht vor dem Internet: Häufig finden sich dort Hilfsangebote von Menschen mit traurigen Einzelschicksalen. Das bedeutet aber noch nicht, dass sie auch in Ihrem Fall weiterhelfen können.
Das Aktionsbündnis für Patientensicherheit empfiehlt für Rat den Deutschen Patientenschutzbund in Dormagen (E-Mail: info@ dpsb.de) und die Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe in Düsseldorf (E-Mail: info@bag-selbsthilfe.de). Informieren können auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (Tel. 08 00/0 11 77 22) und der Bundesverband der Verbraucherzentralen (Tel. 0 30/25 80 00).
Foto: dpaRückendeckung durch einen Gutachter
Sie brauchen die Bestätigung Ihres Verdachts durch einen unabhängigen Sachverständigen. Der kann kostenlos vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung kommen.
Externe Ärzte als Sachverständige kosten oft mehr als 1000 Euro. Manche Anwaltskanzleien kooperieren mit Gutachtern, die es dann etwas billiger machen. Am besten ist ein externer Chefarzt, weil sein Gutachten meist mehr Gewicht hat als das eines Hausarztes.
Zudem gibt es die Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler als unabhängige Einrichtung bei der Ärztekammern der einzelnen Bundesländer. Das Begutachtungsverfahren ist für die Beteiligten gebührenfrei, aber nicht rechtsverbindlich. Die Gutachten sind aber sehr häufig die Grundlage für eine außergerichtliche Einigung zwischen Patient oder Krankenversicherung und Klinik.
Foto: dpaAnwaltlicher Rat
Wer privat eine Klage gegen eine Klinik oder eine außergerichtliche Einigung um Schadensersatz und Schmerzensgeld anstrebt, kommt nicht um einen Anwalt herum. Schließlich will kein Krankenhaus freiwillig Präzedenzfälle schaffen. Meiden Sie Wald-und-Wiesen-Anwälte, nötig ist ein ausgewiesener Fachanwalt für Medizinrecht. Empfehlungen geben die Selbsthilfegruppen, Auskunft darüber, wer als Fachanwalt firmiert, auch die Bundesrechtsanwaltskammer in Berlin (E-Mail: zentrale@brak.de).
Foto: gmsRestrisiko hohe Kosten
Kliniken geben oft erst auf, wenn sie mit dem Rücken zur Wand stehen. Verfahren um Behandlungsfehler können sich deshalb über Jahre hinziehen und teuer werden. Ohne Rechtsschutzversicherung sollten Sie sich deshalb vorher mit einem Selbsthilfe-Mitglied oder Anwalt Chance und Risiko einer Klage ausrechnen.
Foto: dapdWarten Sie nicht zu lange
Ist einem Patienten Unrecht geschehen, hat er drei Jahre Zeit sich zu entscheiden, ob er eine Klage in Angriff nehmen will und wie er die Erfolgsaussichten einschätzt. Die Zeit läuft erst ab dem Moment, da er selbst Kenntnis vom Fehler hat. Diese Frist gilt auch, wenn es um eine Spätfolge geht.
Foto: dpaDie Erfolgsaussichten
Es lässt sich nicht schönreden: Weniger als ein Drittel aller Fälle in Deutschland wird zugunsten des Patienten entschieden. Um so wichtiger ist es, sich Unterstützung durch eine Selbsthilfegruppe oder einen Fachanwalt zu suchen.
Foto: dpa
Längst sind private Krankenhaus-Ketten wie die Fresenius-Tochter Helios, die Sana-Kliniken, die Krankenversicherern wie DKV und Allianz gehört, oder Asklepios im Besitz von Selfmademillionär Broermann auf dem Vormarsch.
Bevor sich Sana etwa das Klinikum Offenbach einverleibte, sammelte der Konzern allein 2012 mehr als ein halbes Dutzend kommunale Kliniken mit einem Gesamtumsatz von mehr als 200 Millionen Euro ein, vor allem in Ostbayern und Baden-Württemberg. Und bevor Helios bei Rhön zuschlug, sicherte man sich das Katholische Klinikum Duisburg und die norddeutschen Damp Kliniken.
Doch wer seine Klinik an private Eigentümer verkauft, den erwarten Wutbürger. So hat sich auch sieben Jahre, nachdem das Land Hessen die Uniklinik Gießen/Marburg an Rhön verkaufte, die Aufregung noch nicht gelegt. Aus Protest lud etwa die Elisabethkirche in Marburg regelmäßig zum "gesundheitspolitischen Montagsgebet". In dem gotischen Gotteshaus aus dem 13. Jahrhundert soll es häufig so voll gewesen sein wie sonst nur an Weihnachten.
Das Allgemeinmediziner verdienen im Vergleich am wenigsten. Ihr Jahreseinkommen liegt nach Abzug der Praxiskosten, aber noch mit persönlichen Abgaben und Steuern bei 116.000 Euro. Das hat das Statistische Bundesamt ausgerechnet.
Foto: ZBSPUm die kleinsten und schon etwas größeren Erdenbewohner kümmert sich der Kinderarzt. Er verdient 124.000 Euro im Jahr.
Foto: ZBEine Schädigung des Gehirns nach einen Schlaganfall zeigt dieses Bild eines Professors aus Jena. Neurologen und Psychiater liegen mit ihrem Einkommen von 128.000 Euro auf dem drittletzten Platz.
Foto: dpa/dpawebÜber 100 Jahre alt ist der Ohrstöpsel schon alt. Um die Gesundheit drei unserer Sinnesorgane kümmert sich der Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Dafür wird er mit jährlich 144.000 Euro entlohnt.
Foto: dpaJedes Jahr sterben etwa 18.000 Frauen an Brustkrebs, 48.000 Fälle werden diagnostiziert. Vorsorgeuntersuchungen sollten beim Frauenarzt gemacht werden. Er verdient mit 145.000 Euro etwas mehr als der HNO-Arzt.
Foto: dpa/dpawebHier bereitet sich der Chirurg auf die Operation einer gebrochenen Hand vor. Er hat ein Jahreseinkommen von 148.000 Euro im Jahr.
Foto: dapdMit diesem Vergrößerungsglas wird hier die Hautkrebs-Früherkennung durchgeführt. Für mehr als 218.000 Menschen ist die Diagnose tödlich. Der Hautarzt hat 155.000 Euro zur Verfügung.
Foto: dpaDer Internist, der sich vor allem um Organe im inneren des Menschen wie Herz und Nieren kümmert, liegt mit seinem Verdienst bei 158.000 Euro im Jahr.
Foto: ZBSPNach dem Organskandal - hier die Entnahme einer Niere im Universitätsklinikum Jena - haben vor allem Urologen an Prestige verloren. Ihrem Verdienst hat das bislang nicht geschadet: Mit 167.000 Euro Jahreseinkommen liegen sie auf Platz 4.
Foto: dpaErkrankungen wie der graue Star lassen sich mit diesem Gerät besonders gut erkennen. Mit einem Jahreseinkommen von 170.000 Euro im Jahr liegt der Augenarzt auf Platz 3 der bestverdienenden Mediziner in Deutschland.
Foto: APKünstliche Hüftgelenkkugeln aus Biokeramik mit einem vergrößerten Durchmesser von 36 Millimetern sind eine Entwicklung einer Orthopädie-Firma aus Ostthüringen. Neue Hüften, aber auch Prothesen verschreibt der Orthopäde. Mit 186.000 Euro Jahreseinkommen hätte es beinahe für den Spitzenplatz gereicht.
Foto: dpa/dpawebRadiologen verdienen mit Abstand am besten: Ihr Jahreseinkommen liegt bei 264.000 Euro; damit verdienen sie knapp 80.000 Euro mehr als der zweitplatzierte Orthopäde.
Foto: AP
Ärzte und Pfleger in Gießen/Marburg klagen über eine extrem hohe Arbeitsbelastung. Das sei typisch für private Eigentümer, klagt Uwe Ostendorff, Klinik-Experte der Gewerkschaft Verdi in Berlin. Entsprechend kritisch sieht er die Übernahme der 43 Rhön-Kliniken und 15 Versorgungszentren durch Fresenius: "Von den 30 000 Arbeitsplätzen sind in den nächsten Jahren bis zu 7000 gefährdet", sagt Ostendorff. "Private Anbieter bauen in den ersten Jahren nach der Übernahme meist ein Viertel der Arbeitsplätze ab." Häufig gliederten die neuen Eigentümer Servicebereiche wie die Wäscherei aus – und stuften die Mitarbeiter dann in niedrigere Gehaltsgruppen ein.
Leichter finanzierbar
Dennoch können die Privaten einen wichtigen Vorteil bieten, von dem auch die Patienten profitieren. "Der entscheidende Vorteil privater Eigentümer liegt darin, dass sie relativ schnell über den Kapitalmarkt Geld für dringend notwendige Investitionen besorgen können", sagt Boris Augurzky, Gesundheitsökonom am Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) in Essen.
Kommunale Kliniken können weit schlechter neue Finanzquellen auftun. Die Folge ist immer öfter ein Notverkauf. Beispiel Klinikum Krefeld: "Das Geld hätte noch für drei Monate gereicht, um die Gehälter zu finanzieren, ansonsten hätte die Klinik Insolvenz anmelden müssen", erzählt der frühere ärztliche Direktor des Helios-Klinikums, Volkhard Fiedler. Ende 2007 übernahm Fresenius/Helios das darbende Spital. Bis 2014 wird der Konzern mehr als 180 Millionen Euro investiert haben.
Stärken: Besserer Kapitalzugang für Investitionen, Kostenersparnis durch große Einkaufsmacht, einheitliches Management
Schwächen: Renditedruck, hohe Arbeitsbelastung für das Personal
Volkskrankheiten haben nicht nur gesundheitliche sondern auch wirtschaftliche Auswirkungen. Allein im Jahre 2010 waren die Bundesbürger 17,6 Tage im Durchschnitt krankgeschrieben.
Foto: dpaVolkskrankheiten führen nicht zwangsläufig zum Tode. Deshalb ist es wichtig, zwischen Krankheiten und Todesursachen zu unterscheiden. Zu den häufigsten Todesursachen zählen in Deutschland der Herzinfarkt und der Schlaganfall. 42 Prozent der Bundesbürger waren hiervon betroffen.
Foto: dpa/dpawebZu den zweithäufigsten Todesursachen zählt das Krebsleiden mit 35 Prozent. Frauen versterben neben Krebserkrankungen der Verdauungsorgane nicht selten an Brustkrebs. der Darm-und Lungenkrebs ist die häufigste Todesursache bei den männlichen Bundesbürgern.
Foto: dpa/dpawebZu den häufigsten Erkrankungen gehört die Depression. Sie belegt den vierten Platz in der Rangliste mit 9,4 Prozent. Unter Depressionen sind unterschiedliche Erkrankungen zu fassen wie beispielsweise Angstzustände.
Foto: dpaUnter den Begriff der Depressionen fällt auch das Krankheitsbild des Burn-out Syndroms. Betroffene sind meist körperlich, geistig und emotional erschöpft. Grund für diesen Zustand sind Stress oder berufliche Überbelastung.
Eu-weit belaufen sich die volkswirtschaftlichen Folgekosten auf 20 Milliarden Euro jährlich.
Foto: dpaPlatz 3 belegen die Atemwegserkrankungen mit 18 Prozent. Mediziner unterscheiden zwischen den oberen und unteren Atemwegen. Zu den Erkrankungen der oberen Atemwege gehören Krankheiten der Nasennebenhöhlen und Kieferhöhlenentzündungen. Die Bronchitis hingegen wird zu den Krankheiten der unteren Atemwege gezählt.
Foto: dpaGemeinsam mit den Atemwegserkrankungen ist die Fettstoffwechselstörung die dritthäufigste Krankheitsursache in Deutschland. Eine Störung des Stoffwechsels ist das Übergewicht, das auf falsche Ernährung und Bewegungsmangel zurückzuführen ist. Laut des Europäischen Statistikamts sind 60 Prozent der Deutschen übergewichtig.
Foto: dpaEine weitere Fettstoffwechselstörung ist die Zuckerkrankheit Diabetes mellitus. Dabei wird zwischen Typ 1 und Typ 2 unterschieden. Typ 2 ist auf das Übergewicht zurückzuführen.
Foto: dapdMit 24,1 Prozent sind die Rückenschmerzen das zweithäufigste Volksleiden der Deutschen. Diese Zahl schlägt sich auch in den Krankheitstagen nieder. 13 Tage lässt sich der Bundesbürger wegen dieser Erkrankung krankschreiben.
Foto: AP25,7 Prozent der deutschen Bundesbürger leiden an Bluthochdruck. Damit belegt diese Erkrankung den ersten Platz. Die Ursachen sind vielfältiger Natur. Außer der genetischen Veranlagung spielen Stress, Bewegungsmangel und ein überhöhter Alkoholkonsum eine wesentliche Rolle. Wird die Erkrankung nicht behandelt, drohen Herzinfarkt und Schlaganfall.
Foto: dpa
Auch der deutschlandweite Klinikverbund Agaplesion mit mehr als 100 Häusern und einer Milliarde Euro Umsatz firmiert als Aktiengesellschaft – aber eine der anderen Art. "Wir schütten keine Dividenden aus, sondern reinvestieren alle Überschüsse in unsere Kliniken, Pflegeheime und Hospize", sagt der Vorstandsvorsitzende Markus Horneber, "ein Hospiz beispielsweise wird sich nie rechnen." Der Klinikbetrieb subventioniert so die Sterbebegleitung.
Die Rechtsform einer gemeinnützigen AG wählte Agaplesion ("Liebe den Nächsten"), um anderen christlichen Kliniken den Einstieg in den Verbund leichter zu machen. Horneber: "Meist übernehmen wir 60 Prozent einer Klinik, im Gegenzug bekommt der Verkäufer aber kein Geld, sondern Aktien an unserem Verbund." Agaplesion bezeichnet sich als "christlichen Gesundheitskonzern".
Nicht nur zum Gotteslohn
Der führt ein straffes Regime. Wer beitritt, gibt Macht ab. Ob Einkauf, IT, Qualitätssicherung, Bilanzierungsregeln oder Risikomanagement – alles, was im Klinikalltag nicht am Menschen stattfindet, wird aus der Frankfurter Zentrale bundesweit einheitlich vorgegeben. Die Pflege ist dezentral organisiert; Kooperationen, Stationsplanung, medizinische Fragen – all das wird vor Ort geklärt.
Das Konzept dürfte der Grund sein, warum Agaplesion im Unterschied zu vielen anderen der rund 740 freigemeinnützigen Häusern profitabel ist. Diese arbeiten häufig in veralteten Managementstrukturen ohne effizientes Controlling und können mangels Masse ihr Material vom Verband bis zum Röntgengerät nicht so günstig einkaufen. "Wir lehnen interessierte Kliniken ab, wenn wir an ihrer Wirtschaftlichkeit zweifeln", betont Horneber.
Was vielen Kliniken unter christlicher Fahne vorgeworfen wird, lässt Horneber nicht gelten: niedrige Bezahlung mit Hinweis auf den Gotteslohn. "Da liefen uns doch die besten Kräfte sofort weg." Mitarbeiter in Heidelberg und Darmstadt protestierten im März trotzdem für bessere Arbeitsbedingungen und eine höhere Bezahlung. Kirchen haben zudem auch heute noch dank ihrer Sonderstellung beim Arbeitsrecht reichlich Möglichkeiten, Personal zu gängeln und zu maßregeln.
Stärken: Starke Mitarbeiter- und Kundenbindung, Geld von Stiftungen oder Kirchen
Schwächen: Gremiendenken, wenig Veränderungsbereitschaft, langsame Prozesse
Anders als die freigemeinnützigen Kliniken agieren die kommunalen in staatlichem Auftrag. Solche, die nur dank schlechtem Management in Schwierigkeiten stecken und gut sanierbar erscheinen, gelten als ideale Übernahmekandidaten. Das gilt auch für die, die schon jetzt schwarze Zahlen schreiben – gerne auch mithilfe von Steuergeldern.
"Wenn ich für jedes Angebot, das reinkam, einen Schnaps trinken würde, könnte ich diese Woche nicht mehr zur Arbeit gehen", sagt Rolf Sauer. Er ist Geschäftsführer der städtischen Gesundheitsholding Lüneburg. Während andere kommunale Kliniken vor allem in Not geraten sind, weil sie zu wenig investiert haben, konnte Sauer sich auf die Stadt verlassen: Reichten die Landesmittel für Investitionen nicht aus, stockte das wohlhabende Lüneburg auf. Insgesamt flossen 30 Millionen Euro in die Kliniken, heute schreibt die Holding Gewinne. Grundsätzlich halten private und gemeinnützige Konkurrenten das für wettbewerbsverzerrend: Sie bekommen in der Regel keine städtischen Geldspritzen.
In Lüneburg gelang es zudem, den Einfluss der Politik zurückzudrängen. Sauer erinnert sich noch an Zeiten, als die Chefärzte vom Rat der Stadt ausgewählt wurden: "Da standen nicht nur betriebliche Erwägungen im Mittelpunkt." Heute schlägt ein Ärztegremium Chefärzte vor, die Auswahl trifft der Aufsichtsrat, der nur zur Hälfte aus Politikern besteht. Der Rat hat keinen direkten Einfluss mehr.
Schließung wird wirtschaftliche Notwendigkeit
Es gebe heute kaum noch Landräte, die ein überzähliges, unrentables Krankenhaus vor Ort aus Angst um die Wiederwahl nicht schließen würden, sagt Martin Sailer, CSU-Landrat im Landkreis Augsburg. "Viele Kommunen müssen viel zu sehr ums Überleben kämpfen, als dass sie sich solches Vorgehen noch leisten könnten." Noch immer versuchten politische Gegner zwar, solche harten Entscheidungen für sich zu nutzen. "Aber die Fronten weichen aus Einsicht in wirtschaftliche Notwendigkeiten auf."
In Augsburg stand das Klinikum Ende 2009 mit 14 Millionen Euro in den Miesen, ohne Aussicht auf Besserung. Erst benannte ein externer Berater die schmerzvollen Schnitte, dann setzte ein neuer Klinikchef sie um. Als Kaufmann und zugleich gelernter Krankenpfleger war der für die Belegschaft akzeptabel. Inzwischen erwirtschaften das Haus und seine Außenstellen stabile Überschüsse.
Dennoch gilt für das Gros der Kommunalen: Ihre Umsatzrendite ist weit schlechter als bei den Privaten. Das gilt auch für Häuser, die nicht wie die Unikliniken zusätzlich teure Forschung und Lehre betreiben.
Stärken: Regionale Verbundenheit der Kunden, politische Unterstützung, Hilfen aus kommunalen Steuergeldern
Schwächen: Politischer Einfluss, hoher Investitionsstau mangels Landesmitteln
Kleine Kliniken müssen sich spezialisieren, um zu überleben. Große Häuser werden zum Nukleus von ortsübergreifenden Verbünden. Bestehende Verbünde werden wachsen, um noch mehr Einkaufsmacht aufzubauen. Die Profitabilität jedes Bettes soll steigen, wünschen sich Aktionäre und Verwaltungsdirektoren. Das bedeutet noch mehr Druck auf Ärzte und Pfleger. Von mehr Qualität spricht bei den Zukunftsszenarien ohnehin kaum ein Experte.
Vor allem die privaten Ketten dürften zulegen. RWI-Ökonom Augurzky erwartet, dass der Marktanteil der Privaten bei der Zahl der Kliniken bis 2020 steigt. Verlieren werden vor allem die Kommunalen, prognostiziert der Gesundheitsökonom: Bis 2020 werden von den 2000 Kliniken bis zu acht Prozent verschwinden – darunter viele kommunale Einrichtungen, die nicht von ihrem Träger unterstützt werden.
Daher warnt KPMG-Berater Penter: "Wenn am Ende vor allem Private und Freigemeinnützige den Markt dominieren, wird Strukturpolitik zur Versorgung der Fläche immer schwieriger. Denn der politische Einfluss der Städte und Kommunen und damit die Sicherung der Versorgung in der Fläche – auch wenn sie nicht immer profitabel ist – schwindet."
Zufriedenheit ist gleich
Auf die Patienten wirkt sich die Art der Trägerschaft offenbar kaum aus. Die AOK Rheinland Hamburg und die Barmer GEK untersuchten die Patientenzufriedenheit mit medizinischer Versorgung, Organisation und Service. Mehr als 700 000 Versicherte beurteilten 1300 Kliniken.
"Unsere Versicherten sind erfreulich zufrieden mit den Krankenhäusern", sagt AOK-Vorstand Matthias Mohrmann. "Wir können aber keine signifikante Relation zwischen der Art des Betreibers und der Bewertung durch den Kunden feststellen. Die Privaten fallen leicht ab." Unterschiede gebe es eher nach Struktur der Häuser, ob groß oder klein, Akutkliniken oder solche für planbare Eingriffe. Das betrifft alle Anbieter gleichermaßen.
Zufriedenheit ist ein weiches Kriterium, die öffentlichen Qualitätsberichte der Kliniken sind ein härteres. "Bei der Behandlungsqualität schneiden private Anbieter mindestens genauso gut ab wie kirchliche oder kommunale Träger", urteilt RWI-Ökonom Augurzky, der zahlreiche Qualitätsdaten ausgewertet hat. So profitierten Patienten dort oft von der moderneren Ausstattung.
Interessant ist in diesem Zusammenhang die Mitgliedschaft in der Initiative Qualitätsmedizin. Dort haben sich knapp 300 Häuser zusammengeschlossen, die sich freiwillig härteren Qualitätskriterien unterwerfen als gesetzlich gefordert. 22 Prozent entstammen den kommunalen und öffentlichen Trägern, 12 Prozent den Freigemeinnützigen und 66 Prozent arbeiten unter einem privaten Träger.