Gesetzliche Krankenversicherung: Eigen-Kontrolle vor Eigen-Beteiligung an Behandlungskosten
Eine Ärztin spricht mit ihrem Patienten (Symbolbild). Wie hoch die durch Falschabrechnungen entstehenden Mehrkosten in Deutschland tatsächlich sind, kann nur geschätzt werden.
Foto: imago imagesMan stelle sich vor, der Klempner war im Haus, aber die Rechnung dafür kriegt der Besitzer des verkalkten Rohrs nie zu Gesicht. Eine künstliche Intelligenz prüft Korrektheit der verwendeten Werkzeuge und Hilfsmittel; auch die Plausibilität der entstandenen Komplikationen, weshalb aufwändigere als die üblichen Maßnahmen abgerechnet wurden. Dann wird der Betrag an den Handwerker überwiesen. Ohne Abzug.
Verrückt? Frech? Science Fiction? Für rund 73 Millionen Menschen in Deutschland ist das die ganz normale Infantilisierung innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung. Patientinnen und Patienten kennen die Kosten ihrer ärztlichen Behandlung normalerweise nicht. Sie wissen weder was abgerechnet wurde, noch zu welchem Preis. Die Rechnung wird aus einem Topf beglichen, in den die Versicherten zuvor einbezahlt haben. Die einzelnen Posten werden mit Hilfe von Algorithmen von Sachbearbeitern geprüft, die beim Arztbesuch oder auch in der Therapie-Stunde nicht dabei waren.
Das ist ein Unding. Nach Überzeugung von Tino Sorge, gesundheitspolitischer Sprecher der Unions-Fraktion im Bundestag, gibt es eine „verbreitete Flatrate-Mentalität in der gesetzlichen Krankenversicherung“. Die Versicherten glaubten, ihnen stehe auf Grund der bezahlten Beiträge „alles in beliebiger Höhe zu“. Deshalb sollten seiner Meinung nach vor allem Viel-Nutzer des Systems zur Kassen gebeten oder Tarife mit Eigenbeteiligung der Patienten eingeführt werden. SPD-Gesundheitsminister Karl Lauterbach nimmt die Versicherten in Schutz und nennt solche Forderungen „unethisch“.
Sorge und Lauterbach schweigen jedoch über die Mentalität von behandelnden Personen. Auch unter denen gibt es welche, die sich in beliebiger Höhe aus dem Topf bedienen. Zulasten der Beitragszahler, die die notorische Intransparenz des ärztlichen Abrechnungswesens mit stetig steigenden Sätzen finanzieren. Die jährlichen Milliardendefizite in der gesetzlichen Krankenversicherung, die notwendigen Bundeszuschüsse genauso wie die Beitragserhöhungen sind auch Folge von Leistungen, die nicht erbracht, wohl aber abgerechnet werden.
Nicht immer ist dabei so viel kriminelle Energie im Spiel wie bei dem Arzt aus München, der ab dem 4. September vor Gericht stehen wird, weil er rund drei Millionen Euro für fiktive Leistungen kassierte. Dazu hatte er der Anklage zu Folge zwischen 2014 und 2020 mit den Daten von gesetzlich versicherten Patienten, die nur einziges Mal bei ihm waren, weitere Behandlungen in den Quartalen vor und nach diesem Termin in Rechnung gestellt. Auch für eigene Praxismitarbeiter, deren Angehörige und weitere Patienten soll er tatsächlich nicht erbrachte Leistungen abgerechnet haben. Der Arzt flog schließlich auf, weil er wegen eines angeblich nicht funktionierenden Kartenlesegeräts wiederholt bei den Kassen Ersatzbehandlungsscheine angefordert hatte. Eine Kassen-Mitarbeiterin wurde misstrauisch.
Viel einfacher ist es, zusätzliche Leistungen abzurechnen, die ins Behandlungs-Schema passen und deshalb meist unentdeckt bleiben. Etwa eine „ausführliche Beratung, auch telefonisch“, obwohl nur nach einem Rezept verlangt wurde. Eine zeitaufwändige „Speziallagerung“ bei der Kernspintomographie oder der Einsatz von Geräten in der Physiotherapie, obwohl lediglich Dehn- und Streckübungen auf einer Bodenmatte ausgeführt wurden.
Der durch zuweilen spektakuläre Aufdeckungen erweckte Eindruck, dass Betrug vor allem in der Pflege hilfsbedürftiger Menschen erfolgt, täuscht. Zur Hochzeit der Corona-Tests waren nicht zur zahlreiche Testate, sondern sogar ganze Zentren erfunden. Etwa ein Drittel der Fälle, in denen die Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG) in Nürnberg zuletzt ermittelte, betrifft jedoch Arztpraxen. Danach folgten mit zehn Prozent Physiotherapeuten, erst dann mit neun Prozent Pflegedienste.
Die im September 2020 für Bayern eingerichtete ZKG ist die erste Spezial-Generalstaatsanwaltschaft in Deutschland, die sich der Bekämpfung solcher Straftaten widmet: mit gut einem Dutzend Staatsanwälten, die auf das Gesundheitswesen spezialisiert sind, Abrechnungsspezialistinnen, die vorher in Praxen und bei Krankenkassen tätig waren, sowie IT-Forensikern. Am Landgericht Nürnberg-Fürth verhandeln zwei große Wirtschaftsstrafkammern mit je drei Berufsrichtern und zwei Schöffen die Fälle.
Gesetzlich Versicherte dürfen einmal pro Quartal eine Patientenquittung verlangen.
Foto: imago imagesDie geballte Staatsgewalt ist kein Selbstzweck. „Die Gegenwehr ist groß und qualifiziert“, sagt Richard Findl, Leitender Oberstaatsanwalt am ZKG. Schließlich gehe es im Zweifel um die Existenz, und gerade Ärzte könnten sich gute Verteidiger leisten.
Verdächtigen auf die Spur kommen die Ermittler in Nürnberg bisher vor allem durch Anzeigen der gesetzlichen Krankenversicherungen. Es gibt aber auch Anzeigen von Privatpersonen. Vor knapp zwei Jahren richtete die Zentralstelle ein Hinweisgebersystem ein, wo seither auch anonyme Meldungen eingehen. Dieses System immerhin soll nun bundesweit Schule machen. Whistleblower müssen bei dem Verfahren zu keinem Zeitpunkt ihre Identität preisgeben, nicht einmal, wenn es zu einem Gerichtsprozess kommt. Über ein geschütztes Postfach können die Ermittler Rückfragen stellen und mit den Hinweisgebern kommunizieren.
Für sachdienliche Hinweise müssen Patientinnen und Patienten allerdings wie mündige Bürger behandelt und stärker in die Lage versetzt werden, die abgerechneten Leistungen überprüfen zu können. Gesetzlich Versicherte haben zwar schon heute einen Anspruch, einmal pro Quartal eine Patientenquittung zu verlangen. Aber viele hätten bis heute nichts von diesem Recht gehört, klagen Kassenvertreter. Und falls sie doch beim Arzt danach verlangen würden, entstehe wohl sofort ein „Störverhältnis“. Nächster Termin? Leider erst im nächsten Jahr. Den Kassen bleibe deshalb in der Regel nichts anderes übrig, als die Zahlungsaufforderungen nur auf Plausibilität zu überprüfen.
Zudem dürfen seit 2020 nur noch pauschal zehn Prozent der Krankenhausrechnungen überhaupt geprüft werden. Diese „dramatisch zu gering festgesetzte maximale Prüfquote“ macht die Versicherer einigermaßen fassungslos. 2017, als durchschnittlich pro Krankenhaus immerhin noch 17,1 Prozent der Abrechnungen geprüft wurden, mussten die Kliniken 2,8 Milliarden Euro an die Krankenkassen zurückzahlen. Mehr als jede zweite Krankenhausrechnung (gut 56 Prozent) sei damals fehlerhaft gewesen.
Wie hoch die durch Falschabrechnungen entstehenden Mehrkosten in Deutschland tatsächlich sind, kann nur geschätzt werden. Berechnungen einer Dunkelfeldstudie der britischen Universität Portsmouth geben ein paar Anhaltspunkte. Demnach gehen 6,19 Prozent der jährlichen Gesundheitsausgaben auf das Konto von Betrügern – das wären hier zu Lande gut 30 Milliarden Euro, gemessen an den Rekordausgaben von 498,1 Milliarden Euro im Jahr 2022. Damit wäre der Fehlbetrag von 33 Milliarden Euro, der laut einer Studie der Beratungsfirma Boston Consulting Group allein den gesetzlichen Kassen im Jahr 2025 droht, schon fast gedeckt.
Im Gegensatz zum Hellfeld, das durch Anzeigen und Ermittlungen bekannte Straftaten einschließt, umfasst das Dunkelfeld alle nicht registrierten Fälle. Ungeachtet steter Forderungen von Krankenkassen, Staatsanwälten und der Länderjustizminister scheut die Bundesregierung jedoch eine solche Untersuchung. Während Gesundheitsminister Lauterbach die Weichen für weitere Beitragserhöhungen stellt, reichen sein Ministerium und das von FDP-Justizminister von Marco Buschmann die Entscheidung über eine Dunkelfeldstudie weiter wie eine heiße Kartoffel. „Das BMJ und das BMG stehen hierzu im Austausch miteinander,“ so die offizielle Formulierung.
Als ersten Schritt könnten gesetzliche Krankenversicherungen könnten schon längst automatisch sogenannte Versichertenauskünfte an ihre Kundinnen und Kunden verschicken. Tun sie aber auch nicht. Die Damen und Herren in den Praxen wären wohl nicht besonders amüsiert, unter Generalverdacht zu stehen. Und wie oft, wenn ihnen Diagnose oder Heilansatz nicht gefällt, haben sie die Mittel zur Gegenwehr. Zahlreiche Hals-Nasen-Ohren-Ärzte etwa weigern sich seit Jahresbeginn, Routine-Eingriffe wie die Entfernung von entzündeten Mandeln bei Kindern vorzunehmen. Weil das Entgelt dafür von 111 auf 107 Euro gekürzt wurde – zu Gunsten komplexerer und deshalb besser vergüteter Operationen.
Da stellt man einfacher die Patienten unter Generalverdacht. Und wirft ihnen ungehörige Nutzung des Gesundheitssystems vor.
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